חיסון חזרת

חזרת / Mumps

MMR / MMRV

חזרת הנה מחלה נגיפית המועברת באמצעות נגיף ממשפחת ה- Paramyxoviridae^[1]CDC Pink Book on Mumps.

המחלה מועברת דרך מערכת הנשימה באמצעות רסיסי רוק. הנגיף מתרבה באזור הלוע העליון ובלוטות הלימפה. לאחר 12-25 ימים הנגיף חודר לזרם הדם, תהליך הנמשך בין 3-5 ימים. בזמן זה מתפשט הנגיף לאיברים שונים ביניהם לקרום המוח ולבלוטות הרוק, ללבלב, אשכים ושחלות. כ- 20% מההידבקויות בנגיף החזרת אינן מלוות כלל בתסמינים^[2]CDC Pink Book on Mumps. 40%-50% מהנדבקים יחוו תסמינים לא ספציפיים או תסמינים קלים במערכת הנשימה^[3]CDC Pink Book on Mumps.

אצל אלו שיחוו תסמינים, המחלה מתבטאת בדלקת בצדי האוזניים ובתסמיני דלקת קרום המוח. תסמיני המחלה כוללים כאבי שרירים, כאבי ראש וחום נמוך. דלקת בבלוטות לצדי האוזן מתרחשות אצל 30%-40% מהנדבקים ולרוב מופיעה במהלך היומיים הראשונים לאחר התחלת התסמינים. הדלקת מאופיינת בכאב באוזניים ורגישות במישוש באזור הלסת. התסמינים לרוב נחלשים כעבור שבוע ונעלמים לאחר כ- 10 ימים^[4]CDC Pink Book on Mumps.

חולה נחשב למדבק 3 ימים לפני הופעת התסמינים למחלה פעילה ועד ליום הרביעי למחלה^[5]CDC Pink Book on Mumps.

המחלה נפוצה בעיקר בשלהי החורף והאביב^[6]CDC Pink Book on Mumps.

אבחון המחלה מתבצע בעיקר על פי תסמיני המחלה הנפוצים. ניתן לבודד את הנגיף ע"י לקיחת דגימה מצינורית האוזן או בלוטות הרוק וזיהויו בבדיקות מעבדתיות^[7]CDC Pink Book on Mumps.

השיטה הטובה ביותר לאבחון הנה בדיקה סרולוגית הכוללת לקיחת דם ובדיקה לנוכחות נוגדני IgM כנגד המחלה. בדיקה זו יכולה להיות לא מדויקת אצל אדם שחוסן בעבר כנגד המחלה^[8]CDC Pink Book on Mumps. בדיקה נוספת הקיימת היא בדיקה וירולוגית לאבחון הנגיף עצמו.

• דלקת קרום המוח הנה סיבוך נפוץ כאשר אצל 50%-60% מהנדבקים מתרחשת ללא תסמינים לחולה. דלקת קרום המוח המלווה בתסמינים כוללת נוקשות בעורף וכאבי ראש ומתרחשת אצל 15% מהנדבקים ואשר חולפת לאחר כ-3-10 ימים^[9]CDC Pink Book on Mumps.
• מבוגרים הנם בעלי סיכון רב יותר לסיבוכים חמורים מאשר ילדים ובנים נדבקים יותר מאשר בנות (ביחס של 3:1) ^[10]CDC Pink Book on Mumps.
• דלקת המוח הנה סיבוך נדיר (פחות מ- 2 מקרים לכל 100,000 מקרים) ^[11]CDC Pink Book on Mumps.
• חרשות הינו סיבוך של נגיף החזרת המתרחש 1 לכל 20,000 מקרים^[12]CDC Pink Book on Mumps.
• דלקת באשכים היא סיבוך נפוץ בקרב בנים לאחר גיל ההתבגרות ומתרחשת אצל כ- 50% מהבנים הנדבקים לאחר גיל זה. לרוב הדלקת מאופיינת בנפיחות באשכים, אדמומיות, בחילה, הקאה וחום. לכ- 50% מהבנים אשר פיתחו דלקת באשכים יהיה דילול כלשהו בכמות הזרע. היעלמות מוחלטת של זרע מהאשכים הנה נדירה ביותר^[13]CDC Pink Book on Mumps.
• דלקת בשחלות מתרחשת אצל 5% מהבנות הנדבקות לאחר שהגיעו לבגרות מינית. אין השלכות על הפוריות בעקבות דלקת זו^[14]CDC Pink Book on Mumps.
• דלקת בלבלב הנה נפוצה למדי ומתבטאת בהיפרגליקמיה (עודף סוכר דם) מצב אשר הינו הפיך לחלוטין. עם זאת, מצב של סכרת דווח לאחר המחלה בטווח של חודשים/שנים, אך לא הוכח קשר סיבתי לנגיף החזרת^[15]CDC Pink Book on Mumps.
• אי סדירות לבבית כתוצאה מדלקת בשריר הלב קורית ב 3%-15% מהחולים אך לרוב היא ללא תסמינים וחולפת עם ההחלמה. תמותה כתוצאה מכך הינה נדירה ביותר^[16]CDC Pink Book on Mumps.

בין השנים 1980-1999 דווח על מקרה מוות אחד בשנה כתוצאה מהמחלה, בארה"ב^[17]CDC Pink Book on Mumps.

מחלת החזרת קיימת בכל העולם. בישראל נרשמים כל שנה בין עשרות למאות מקרי חזרת ^[18]משרד הבריאות, דו"חות אפידמיולוגיה שבועיים.

בהיותה מחלה מדבקת מאד, אמצעי מניעה ראשון הוא שמירה מפני קירבה לחולים^[19]CDC Pink Book on Mumps.

אין טיפול ספציפי בחזרת למעט תמיכה והקלה על התסמינים. 

מומלץ לאכול מאכלים רכים על מנת להקל על הבליעה ולהימנע ממאכלים בעלי חומציות גבוהה. המחקר מצביע על ויטמין A וחומצות רטינואידיות (מצויות במאכלים המכילים קרוטן) כמאטות את תהליך התרבות הנגיף ובכך מסייעות כטיפול במחלה ^[20]Soye KJ, Trottier C, Di Lenardo TZ, Restori KH, Reichman L, Miller WH Jr, Ward BJ. In vitro inhibition of mumps virus by retinoids. Virol J. 2013 10:337..

נגיף החזרת בודד בשנת 1945 והחיסון כנגדו פותח בשנת 1948. החיסון נתן רמה נמוכה של הגנה כנגד המחלה ועל כן השימוש בו הופסק בתחילת שנות ה- 70. החיסון החי-מוחלש נרשם בשנת 1967 ^[21]CDC Pink Book on Mumps.

בהיותה מחלה קלה ביותר המעניקה חסינות טבעית לכל החיים עם סיכויי סיבוכים נמוכים מאד, העמדה הרשמית של רשויות הבריאות לא ראתה צורך או כדאיות בהוספת חיסון נגד חזרת לתכנית החיסונים ^[22]Vaccine against Mumps, British Medical Journal, 1967; 2(555):779-80.

עם יציאת החיסון המשולב כנגד חזרת-חצבת-אדמת, המליץ המרכז למניעת מחלות בארה"ב את מתן החיסון החל מגיל 12 חודשים או מאוחר יותר. במקרה ונותנים את המנה הראשונה לפני גיל שנה, אין לספור את המנה הזו כחלק מהשגרה ויש לתת עוד 2 חיסונים נוספים לאחר גיל שנה. החל משנת 2006 ישנה המלצה לתת 2 מנות חיסון, האחת לאחר גיל שנה והשנייה בין גיל 4-6 שנים^[23]CDC Pink Book on Mumps.

חיסון ה- MMRV (המכיל את מרכיבי החזרת-חצבת-אדמת-אבעבועות רוח) מאושר לשימוש בילדים מגיל 12 חודשים ועד 12 שנים (עד גיל 13). אין לתת את החיסון לאדם המבוגר מגיל 13 שנים^[24]CDC Pink Book on Mumps.

על בסיס התוצאות שהוגשו לאישור החיסון, למעלה מ- 97% מהמתחסנים במנה אחת של מרכיב החזרת אמורים היו לפתח נוגדנים ברמה מספקת מחקרית^[25]CDC Pink Book on Mumps. 

בפועל, יעילות החיסון במניעת חזרת הנה 66% לאחר מנת חיסון אחת ועד 88% לאחר שתי המנות המומלצות ^[26]Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD004407. DOI: 10.1002/14651858.CD004407.pub3..

במרוצת השנים החיסון לא עמד בציפיות והתפרצויות רבות נרשמו בקרב אוכלוסיות מחוסנות בשיעור גבוה מאד ושתי מנות חיסון ^[27]Kontio M, Jokinen S, Paunio M, Peltola H, Davidkin I. Waning antibody levels and avidity: implications for MMR vaccine-induced protection. J Infect Dis. 2012 Nov 15;206(10):1542-8 ^[28]Briss PA, Fehrs LJ, Parker RA, Wright PF, Sannella EC, Hutcheson RH, Schaffner W., Sustained transmission of mumps in a highly vaccinated population: assessment of primary vaccine failure and waning vaccine-induced immunity, J Infect Dis. 1994 Jan;169(1):77-82 ^[29]Mumps Outbreak at a Summer Camp – New York, 2005. MMWR 2006; 55(07): 175-177 ^[30]Hersh BS, Fine PE, Kent WK, Cochi SL, Kahn LH, Zell ER, Hays PL, Wood CL, Mumps outbreak in a highly vaccinated population, J Pediatr. 1991 Aug;119(2):187-93 ^[31]Katie Greenland et. al., Mumps outbreak among vaccinated university students associated with a large party, the Netherlands, 2010, Volume 30, Issue 31, 29 June 2012, Pages 4676–4680. 

חוקרים מציינים כי בהיעדר סירקולציה טבעית של הנגיף באוכלוסייה היוצר דחף טבעי למערכת החיסון, התפרצויות נוספות הן בלתי נמנעות ^[32]Yung CF, Andrews N, Bukasa A, Brown KE, Ramsay M. Mumps complications and effects of mumps vaccination, England and Wales, 2002-2006. Emerg Infect Dis. 2011 Apr;17(4):661-7.

בהתפרצויות אשר נרשמו ישראל בשנים 2009-2010, 78% מהחולים היו מחוסנים לגילם לפי ההמלצות, כאשר שיעור הכיסוי החיסוני במדינה נע בין 90% ל 97% ^[33]E. ANIS1, I. GROTTO1, L. MOERMAN, B. WARSHAVSKY, P. E. SLATER AND B. LEV, Mumps outbreak in Israel's highly vaccinated society: are two doses enough?, Epidemiol. Infect., Page 1 of 8. f Cambridge University Press 2011. doi:10.1017/S095026881100063X.

תופעות לוואי לחיסון

• חום (5%-15%), פריחה (5%), כאבי פרקים^[34]CDC Pink Book on Mumps. 
• בהיותו חיסון המכיל נגיפים חיים-מוחלשים, החיסון עלול לגרום למחלה עצמה ^[35]Kaic B. et. al., Spotlight on measles 2010: excretion of vaccine strain measles virus in urine and pharyngeal secretions of a child with vaccine associated febrile rash illness, Croatia, March 2010, Euro Surveill. 2010 Sep 2;15(35). pii: 19652 ^[36]Kelle Liermann Berggren et. al, Vaccine-Associated “Wild-Type” Measles, Pediatric Dermatology Vol. 22 No. 2 130–132, 2005. בין תופעות הלוואי הנדירות לחיסון: ירידה בספירת טסיות הדם, דלקת בקרום המוח, חירשות וחזרת^[37]CDC Pink Book on Mumps.
• אין לחסן נשים בהריון, ילדים או מבוגרים עם מערכת חיסונית חלשה, אדם החולה ביום החיסון או אנשים אשר הגיבו בתגובה אלרגית חריפה בעבר לאחד ממרכיבי החיסון^[38]CDC Pink Book on Mumps. כמו כן, לאנשים עם היסטוריה משפחתית של פרכוסים המלווים בחום (febrile seizures), החיסון איננו מומלץ ^[39]CDC Pink Book on Mumps.
• חיסון ה- MMR דווח כעלול לגרום לפגיעה במערכת החיסון ולגרימת אנצפליטיס כרוני, מחלה המלווה בפירכוסים אפילפטיים, איבוד יכולות מוטוריות ושיטיון ^[40]Morfopoulou S, Mee ET, Connaughton SM, et al. Deep sequencing reveals persistence of cell-associated mumps vaccine virus in chronic encephalitis. Acta Neuropathologica. 2017;133(1):139-147..
• במקרים נדירים מופיעה חרשות בטווח של חודשיים מקבלת החיסון. תופעת לוואי זו מוערכת ב-1 לכל 800,000 מנות חיסון^[41]CDC Pink Book on Mumps.

מה מכילים חיסוני החזרת המורשים בישראל?

דיווחי תופעות לוואי ל VAERS

מספר אירועי תופעות לוואי מדווחים בארה"ב בעקבות חיסונים המכילים חזרת בחמש השנים האחרונות:

תשלום פיצויים לנפגעים בארה"ב

תשלום פיצויים מכוח חוק פיצוי נפגעי חיסונים בארה"ב בגין חיסונים המכילים חזרת:

שיעור התחלואה בחזרת בישראל לפני תחילת השימוש בחיסונים עמד על כ-4,500 מקרים בשנה שהם 0.1% מהאוכלוסייה ^[42]E. ANIS1, I. GROTTO1, L. MOERMAN, B. WARSHAVSKY, P. E. SLATER AND B. LEV, Mumps outbreak in Israel's highly vaccinated society: are two doses enough?, Epidemiol. Infect., Page 1 of 8. f Cambridge University Press 2011. doi:10.1017/S095026881100063X.

בשנת 1984 הוכנס התרכיב חזרת-חצבת (MR) לשימוש בישראל. בין השנים 1985-1988 הופסק השימוש בחיסון המשולב וחזרו להשתמש בחיסון החזרת הבודד. בשנת 1988 הוחל השימוש בחיסון המשולש MMR (חצבת-חזרת-אדמת). החל משנת 1994 ניתן החיסון ב- 2 מנות כאשר הראשונה בגיל 12 חודשים והשנייה בגיל 6 שנים.

לאורך השנים היו מספר התפרצויות של חצבת בישראל כאשר עם הכנסת המנה השנייה של החיסון לתכנית המומלצת ב- 1994, שיעור התחלואה ירד לכ-367 מקרים בשנה ^[43]E. ANIS1, I. GROTTO1, L. MOERMAN, B. WARSHAVSKY, P. E. SLATER AND B. LEV, Mumps outbreak in Israel's highly vaccinated society: are two doses enough?, Epidemiol. Infect., Page 1 of 8. f Cambridge University Press 2011. doi:10.1017/S095026881100063X. 

מדי שנה ישנם בין מאות לעשרות מקרים מדווחים של חזרת ^[44]משרד הבריאות, דו"חות אפידמיולוגיה שבועיים. פטירות כתוצאה מהמחלה הינן נדירות מאד ^[45]Compés-Dea C, Guimbao-Bescós J, Gaspar-Escayola JI, Lázaro-Belanche MA, Aznar-Brieba A. An outbreak of mumps in a high school: Estimation of vaccine effectiveness. Zaragoza 2011. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014 Dec 1. pii: S0213-005X(14)00332-2. doi: 10.1016/j.eimc.2014.09.011.

הספרות המדעית חלוקה לגבי יעילות החיסון כנגד גנוטיפ A כמונע את התחלואה כנגד גנוטיפ G וזנים אחרים בכלל.

הוועדה המייעצת למשרד הבריאות בנושא מחלות זיהומיות וחיסונים שקלה לתת מנת חיסון שלישית כאמצעי להתמודדות עם ההתפרצות בשנת 2009. פרופ' רון דגן, מנהל היחידה למחלות זיהומיות בילדים, מהמרכז הרפואי "סורוקה", באר שבע ציין בפרוטוקול השיחה "אין הצדקה לתת מנה שלישית עבור מחלה יחסית קלה כמו חזרת" ^[46]פרוטוקול הועדה המייעצת מיום 25 באוקטובר 2010.