חיסון שעלת

שעלת / Whooping caught / Pertussis

החיסון המחומש DTap-IPV+HIb (ילדים) / החיסון המשושה DTap-IPV+HIb+HBV (ילדים)/ DTaP (ילדים) / dTap (מבוגרים) /dTap+IPV (ילדים)

שעלת הינה מחלה מדבקת הנגרמת ע"י חיידק Bordetella pertussis או ע"י חיידק Bordetella parapertussis ^[1]Miller et al, Pertussis immunisation and serious acute neurological illnesses in children, BMJ 307 : 1171 doi: 10.1136/bmj.307.6913.1171. חיידקי ה Bordetella מונים שמונה זנים שונים (מהם שניים הגורמים למחלת השעלת) ^[2]Preston A. Bordetella pertussis: the intersection of genomics and pathobiology. Canadian Medical Association Journal. July 5, 2005. 173 (1) ^[3]Diavatopoulos DA, Cummings CA et al. Bordetella pertussis, the Causative Agent of Whooping Cough, Evolved from a Distinct Human-Associated Lineage of B. brohchiseptica. PLOS Pathogens. December 2005: Vol. 1, Issue 4.

החיידק גורם לזיהום בדרכי הנשימה ע"י פגיעה בתאי האפיתל של הריאה ומונע ריקון של הפרשות מהריאה.

תקופת הדגירה של החיידק נעה בין 4-21 יום. בד"כ, תהיה תקופת הדגירה בין 7-10 ימים ובמקרים חריגים עד 42 יום. התפתחות המחלה מאופיינת בשלושה שלבים:

בשלב הראשון יופיעו תסמינים של הצטננות כמו נזלת, חום נמוך ושיעול קל. השיעול יתגבר ולאחר שבוע-שבועיים יתחיל השלב השני, בו התפרצויות פתע של שיעול תכוף, כנראה בניסיון לסלק ליחה מקנה הנשימה והסמפונות. בשלב השני מאובחנת בד"כ המחלה.

בשלב השלישי ישנן השתנקויות של נשימה כבדה וצפצפנית, במהלכה אפשר שהחולה יראה סימנים של כיחלון. ילדים ופעוטות במיוחד נראים במצוקה. הקאות עשוית לבוא בסיום התקפה שכזו. התקפות שיעול מופיעות בד"כ בשעות הלילה וכ- 15 התקפות ביממה, שלב הנמשך בין שבוע לשישה שבועות ובמקרים חריגים אף עשרה שבועות.

בשלב השלישי, החלמה הדרגתית, ולאחר כשבועיים-שלושה, התקפי השיעול פוסקים לגמרי. במשך החודשים שלאחר תקופת המחלה, ייתכנו זיהומים בקנה הנשימה והתקפי שיעול הדומים לאלו אשר בשלב השני של המחלה ^[4]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis. המחלה יכולה גם להתבטא בתסמינים מופחתים לאלו המתוארים לעיל.

למרות שהמחלה קלה יותר אצל מבוגרים, אותם מבוגרים עשויים להדביק בזיהום בני משפחה אחרים, בהם ילדים ותינוקות המחלה ^[5]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis.

אבחון שעלת מתבסס על זיהוי התסמינים הקליניים ומסתייע בבדיקות מעבדה שונות, כמו תרבית או בדיקת דם. ככל שהבדיקה מתבצעת בשלבים הראשונים של המחלה, כך עולה הסיכוי לאמינות הבדיקה ^[6]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis.

מרבית הסיבוכים הקשורים למחלת השעלת ואחראים למרבית מקרי המוות, נובעים מהתפתחות דלקת ריאות משנית. פעוטות בסיכון גבוה של פי שניים לסיבוכים של מחלת השעלת, בהשוואה למבוגרים יותר. סיבוכים נדירים יותר של המחלה כוללים בעיקר פגיעות נוירולוגיות, דלקת אוזניים והתייבשות. סיבוכים אפשריים בקרב מבוגרים כוללים הפרעות שינה, מתן שתן לא סדיר, דלקת ריאות ושברי צלעות כתוצאה מהשיעול עצמו ^[7]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis.

מחלת השעלת קיימת בכל העולם. אנשים מבוגרים מהווים בד"כ את מאגר הנשאים של החיידק המדביקים את הילדים. ההדבקה בחיידק נעשית בד"כ באמצעות טיפות זעירות הנפלטות לאוויר מדרכי הנשימה (שיעול, התעטשות). קל להידבק במחלה, בעיקר מחולה בשלושת השבועות הראשונים.

לאחר מחלת השעלת, הגוף מפתח הגנה כנגד תוצרי החיידק, אך ככל הנראה הגנה זו לא נשארת לכל החיים ותוקפה כ- 30 שנה ^[8]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis ^[9]Wearing, HJ, Rohani P.2009. "Estimating the Duration of Pertussis Immunity Using Epidemiological Signatures." PLoS Pathog. Oct;5(10). PMID 19876392.
הגיל הממוצע למחלת השעלת הינו 4 שנים. כמו כן, 10% מהחולים כלל לא ישתעלו מהמחלה ^[10]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis.

החל משנות השמונים המוקדמות, נרשמה עליה בשיעורי מחלת השעלת בארה"ב עד כדי 25,827 מקרים מדווחים בשנת 2004. החל משנת 2004, עלה חלקם של נערים ומבוגרים בקרב החולים (בדומה למגמה בישראל). הסיבה לעליה זו בתחלואה איננה ידועה. שיעורי התמותה משעלת נמוכים ביותר ^[11]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis.

לא ידוע על אמצעים למניעת מחלת השעלת, למעט החיסון אשר יעילותו נמוכה ואשר מתוכנן נגד רק אחד מהחיידקים הידועים כגורמים למחלה ^[12]Khelef et al, Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis: two immunologically distinct species, Infect Immun. 1993 February; 61(2): 486-490.

מתן אנטיביוטיקה בשלבים הראשונים של המחלה ימנעו את התדרדרותה. לאחר מכן הטיפול במחלת השעלת יהיה בעיקר תמיכה בחולה. בד"כ יומלץ על נטילת אנטיביוטיקה גם לאנשים הקרובים לחולה, ללא קשר לגילם. במידה וישנה אבחנה מוקדמת של המחלה (בטווח של שבוע מהתפרצותה) ניתן לתת טיפול אנטיביוטי שימנע את התפתחות המחלה. המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב ממליץ גם על השלמת חיסונים לאנשים הקרובים לחולה ^[13]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis.

חיסון נגד מחלת השעלת אושר לשימוש לראשונה בארה"ב, בשנות השלושים של המאה ה 20.

החיסון הכיל תערובת של חיידקי שעלת מומתים (whole-cell pertussis) ולמרות יעילות קלינית של 70%-90% לאחר ארבע מנות חיסון עם יעילות של 5-10 שנים, החיסון רשם את מספר תופעות הלוואי הגדול ביותר בהיסטוריה המודרנית של החיסונים. מחצית מהמתחסנים סבלו מתופעות לוואי שונות, והשימוש בו הופסק בשנות הארבעים בארה"ב, לאחר פיתוחו של חיסון מסוג אחר נגד שעלת.

חיסון ישן זה (DTP) משמש היום בעיקר תכניות חיסונים במדינות מתפתחות בעולם השלישי ^[14]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis.

חיסוני השעלת החדשים מכילים תערובת של מספר אנטיגנים מבודדים של חיידקי השעלת (acellular pertussis) ואינם מכילים את החיידק השלם. חיסון השעלת ניתן לרוב בזריקה אחת של חיסון משולב המכיל אנטיגנים לפחות לשתי מחלות נוספות: דיפתריה וטטנוס. החיסון לילדים (DTaP) ניתן כחלק מתכנית החיסונים המומלצת לילדים עד גיל 7. חיסון למבוגרים (Tdap) אושר לראשונה לשימוש בשנת 2005 ^[15]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis.

החיסון החדש מפגין הרבה פחות תופעות לוואי בהשוואה לחיסון הישן, אך יעילותו נחשבת לנמוכה יותר ותוקפו הינו ל- 3 שנים בלבד ^[16]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis ^[17]http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4126146,00.html.

מחקרים על יעילות חיסוני השעלת לילדים שנערכו ע"י שלושה יצרנים שונים: Daptacel, Tripedia, Infanrix טוענים ליעילות מחקרית (מדידת רמת נוגדנים בדם) של 80%-85% ^[18]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis. יחד עם זאת נראה כי היעילות בפועל נמוכה הרבה יותר. בניו-זילנד, מצאו יעילות של 33%-50% ^[19]A. Korobeinikov et al., Journal of Theoretical Biology 224 (2003) 269–275.

מחקרים מכל העולם מצביעים על כך כי למרות מנות חיסון רבות, החיסון אינו מצליח למנוע את המחלה ^[20]Informal consultation on the control of pertussis with whole cell and acellular vaccines, Geneva, 18-19 May 1998, WHO/V&B/99.03 ^[21]Harnden et al., BMJ 333 : 174 doi: 10.1136/bmj.38870.655405.AE ^[22]Stewart GT, Whooping cough in relation to other childhood infections in 1977-9 in the United Kingdom, J Epidemiol Community Health. 1981 Jun;35(2):139-45.

התפרצויות שעלת נרשמות במקומות רבים בהם שיעורי ההתחסנות גבוהים ביותר, לרבות בישראל ^[23]Eurosurveillance, Volume 10, Issue 33, 18 August 2005 ^[24]Srugo I, Benilevi D et al. Pertussis Infection in Fully Vaccinated Children in Day-Care Centers, Israel. Emerging Infectious Diseases. Vol. 6, No. 5 September-Oct. 2000 ^[25]Journal of Tropical Pediatrics, 1991 37(2):71-76; doi:10.1093/tropej/37.2.71 ^[26]British Medical Journal, doi:10.1136/bmj.38870.655405.AE, 2006 ובמרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב הסיקו שאין קשר בין היעילות המחקרית הנמדדת לבין היעילות הקלינית הנצפית והחיסון אינו עומד בציפיות ^[27]MMWR March 28, 1997 / 46(RR-7) p.4 ^[28]Broder et al, Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Adolescents: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccines Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR 2006/55(RR03);1-34.

היות והחיסון אינו מכוון כנגד זן השעלת השני (ה- parapertussis) ^[29]He Q, Vijanen MK et al. Whooping Cough Caused by Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis in an Immunized Population. JAMA. 1998; 280: 635-637 ^[30]Khelef et al, Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis: two immunologically distinct species, Infect Immun. 1993 February; 61(2): 486-490 הוא לא יוכל להפגין יעילות גבוהה בכל מקרה. בשנת 2003 העריכו כי 30% ממקרי השעלת נגרמים ע"י חיידק ה Bordetella parapertussis, אשר כנגדו אין חיסון ^[31]Liese JG, Renner C. Clinical and epidemiological picture of B pertussis and B parapertussis infections after introduction of acellular pertussis vaccines. Archives of Diseases in Childhood 2003; 88: 684-687.

יעילותו הנמוכה של החיסון והסיבות לכך מתוארות במחקרים הבאים

מחקרים אשר יצאו בשנים 2008 ו- 2010 מצביעים על הסתגלות חיידק השעלת לחיסון וזאת באופן יצירת מוטציות ספציפיות בחיידק השעלת אשר כנגדו מכוון החיסון ^[32]Comparative genomic profiling of Dutch clinical Bordetella pertussis isolates using DNA microarrays: identification of genes absent from epidemic strains.King AJ, van Gorkom T, Pennings JL, van der Heide HG, He Q, Diavatopoulos D, Heuvelman K, van Gent M, van Leeuwen K, Mooi FR.BMC Genomics. 2008 9:311 ^[33]Bordetella pertussis and vaccination: the persistence of a genetically monomorphic pathogen.Mooi FR.Infect Genet Evol. 2010 10(1):36-49 ^[34]Comparative genomics of prevaccination and modern Bordetella pertussis strains.Bart MJ, van Gent M, van der Heide HG, Boekhorst J, Hermans P, Parkhill J, Mooi FR.BMC Genomics. 2010 11:627. מחקר ישראלי משנת 2015 מאשר ממצאים אלו. מסקנת החוקרים היא אחת: יש לייצר חיסון חדש אשר יתגבר על מכשולים אלו ^[35]Bamberger E, Abu Raya B, Cohen L, Golan-Shany O, Davidson S, Geffen Y, Srugo I, Pertussis Resurgence Associated with Pertactin-Deficient and Genetically Divergent Bordetella Pertussis Isolates in Israel. Pediatr Infect Dis J. 2015 Aug;34(8):898-900.

בשנת 2013 בוצעה במרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב הערכה של הסיבות לתחלואה החוזרת בשעלת בשנים האחרונות, ובה נמצא שדווקא למחוסנים סיכוי גבוה משמעותית בהשוואה לבלתי מחוסנים לחלות בשעלת כתוצאה מחשיפה לזנים מסוימים של החיידק. נמצא ש 85% מהזנים הקיימים היו כאלה שהעדיפו לפגוע דווקא במחוסנים, ולא בבלתי מחוסנים נגד שעלת ^[36]Meeting of the Board of Scientific Counselors, Office of Infectious Diseases Centers for Disease Control and Prevention Tom Harkins Global Communication Center Atlanta, Georgia, December 2013, p. 6.

לפי עלון היצרן של החיסון, במקרה של תופעות לוואי מסוימות (כמו חום מעל 40 מעלות, עוויתות, בכי של 3 שעות במהלך 48 השעות שלאחר החיסון) יש לבחון את המשך מתן מרכיב השעלת בחיסוני המשך לאותו הילד.

תופעות הלוואי המדווחות בחיסונים המכילים את מרכיב השעלת: איבוד תיאבון, בכי ממושך, חוסר שקט, ישנוניות, התפתחות מחלת עור, דלקת ריאות, תגובות אלרגיות, התעלפות, התנפחות כל הגפה בה הוזרק החיסון ועוד…. ^[37] Package Insert Infanrix+IPV+HIB

החיסון נגד שעלת נקשר עם מוות בעריסה כאשר 70% מהמקרים של מוות בעריסה שנחקרו אירעו בתוך שלושה שבועות מהחיסון, בשיעורים הולכים וגדלים בהדרגה החל מיום החיסון ^[38]Torch W., Neurology 32(4- Pt. 2) A, 1982, pp. 169-170.

קשר סטטיסטי בין שיעור הכיסוי החיסוני נגד שעלת לבין היארעות סכרת סוג 1 בבריטניה ^[39]J of Pediatric Endocrinology & Metabolism, 16, pp. 495-508 (2003).

החיסון המשולב DTaP-IPV+HIB+HPV נמצא כגורם להפרעות לב ונשימה, לרבות דום לב, בקרב ילדים שנולדו פגים וסובלים ממחלות כרוניות ^[40]Giacomo Faldella, Silvia Galletti, Luigi Corvaglia, Gina Ancora, Rosina Alessandroni, Safety of DTaP-IPV-HIb-HBV hexavalent vaccine in very premature infants, Vaccine, Volume 25, Issue 6, 22 January 2007, Pages 1036-1042.

הריון והנקה

בטיחות החיסון לא נבדקה בהריון ובהנקה ^[41]The CDC’s Pink Book chapter on Pertussis.

מה מכילים חיסוני השעלת המורשים בישראל?

החיסון נגד שעלת (DTP) נכנס לשימוש בישראל בשנת 1957 והוחלף בשנת 2002 ע"י החיסון החדש (DTaP).

בשנים 1960-1966 דווחו רק מקרים עד גיל 4 שנים. עד שנת 1960 חלו בשעלת בישראל בממוצע 6,000 בשנה. בין השנים 1961-1967 הממוצע השנתי של החולים בשעלת עמד על 575 ולאחר מכן ירד לעשרות עד מאות מקרים בודדים בשנה, עד לשנת 1999, מאז שיעור התחלואה בעליה תלולה והגיע ל 972 מקרים מדווחים בשנת 2003 ^[42]מחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל, 60 שנות מעקב, 1951-2010, משרד הבריאות.

בשנת 2012 נרשמו 2,730 מקרים, המספר הגבוה ביותר מזה 52 שנים ^[43]WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2014 global summary.. מאז שנת 1998, שיעור התחלואה בשעלת עלה פי 16 ^[44]Moerman et al., The Re-Emergence of Pertussis in Israel, IMAJ 2006;8:308–311.

לאורך השנים, שעלת נרשמת בעיקר בקרב פעוטות עד גיל שנה. עד שנת 1985, הסיכוי לחלות בשעלת הלך וירד עם הגיל באופן הדרגתי.

החל משנת 1986 ניכרת מגמה של תחלואה מוגברת בקרב גילאים מבוגרים יותר. בעיקר בולטת התחלואה הגדולה בקבוצות הגיל 5-14 שנים. בולטת במיוחד העלייה התלולה בשנים 2006 ואילך, מיד לאחר הוספת מנת חיסון נוספת לילדים בגיל 7, במיוחד בקרב ילדים בגילאי 5-14.

אפשר שהשינוי במגמות התחלואה בקבוצות הגיל השונות מחזק את ההשערה שהחיסון דוחה את התפרצות המחלה לגילאים מבוגרים יותר וכי הוספת מנות חיסון נוספות תורמות ליותר תחלואה ^[45]מחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל, 60 שנות מעקב, 1951-2010, משרד הבריאות.