פוליו: מתוך הספר של ד"ר הלבורסן: האמת על החיסונים

הספר "האמת על החיסונים", מאת ד"ר ריצ'רד הלבורסן (MD), הוצאת "פוקוס", 2018, סוקר את החיסונים השונים ומציע המלצות להורים. 

למהדורה העברית נוסף נספח מיוחד על החיסונים בישראל על ידי "חסון" – עמותה למתן מידע על חיסונים (ע"ר). לעיונכם מובאים כאן הפרקים העוסקים בשיתוק ילדים (פוליו).

מראי המקום מפורטים בספר

פרק 7: מחלת המעמד הבינוני – פוליו

מחלת הפוליו שונה מרוב המחלות המידבקות של המאה ה-20, משום שבתחילת המאה, לפחות באנגליה, היא לא נחשבה למחלה רצינית. היא תוארה לראשונה בשנת 1789, אולם זכתה לתשומת לב מעטה עד לשנות ה-40 של המאה ה-20, תקופה שבה חלה עלייה חדה בשיעורי המחלה שלוותה בפרסום עצום ויצרה התפרצויות היסטריה שהתחרו בעוצמתן במגפות הפוליו. כמו כן, מעניין לציין שבאותה תקופה חל שינוי בהרגלים שלנו – שכּלל הגברת החיסון ההמוני – מה שגרם למחלה להיות קשה יותר מכפי שהייתה בעבר.
בעבר נהגו לקרוא למחלה בשם "שיתוק ילדים", מה שרימז על כך שהמחלה תוקפת תינוקות מתחת לגיל שנה. במהלך שנות ה-20 וה-30 של המאה ה-20 מתו מדי שנה בין 200-100 בני אדם (בעיקר ילדים) ממחלת הפוליו באנגליה. בנוסף, כמות החולים שנותרו משותקים לצמיתות מהמחלה עמד על פי ארבעה ממספרים אלה. אולם אם לוקחים בחשבון שבאותה תקופה הרגו החצבת והשעלת אלפי ילדים מדי שנה, לא קשה להבין מדוע ההתייחסות למחלת הפוליו הייתה כה מעטה.

כל זה השתנה בקיץ החם של 1947, כשמגפת הפוליו הגדולה הראשונה פרצה באנגליה, גבתה את חייהם של קרוב ל-700 בני אדם והותירה מעל ל-7,000 בני אדם משותקים. בעשור שלאחר מכן גרמה מחלת הפוליו למוות ולנכות בקרב אלפים רבים. האוכלוסייה חיה בפחד מפני מחלה שלא הייתה אמנם חדשה, אבל התנהלותה הייתה שונה מאוד ותוצאותיה היו מפחידות בהרבה מאלה של המחלה שאליה הורגלו. שיתוק כתוצאה מפוליו היה נדיר יחסית, אולם מבין אלו שלקו בשיתוק כלשהו, 5% נפטרו, רבע נותרו משותקים באורח קל או חמור ושני שלישים החלימו באופן מלא. אחת מהתוצאות הקשות יותר הייתה שיתוק של שרירי מערכת הנשימה. מכשירי הנשמה שונים (כמו "ריאת הברזל", שהציתה את הדמיון) שימשו כדי להחזיק את האנשים בחיים בתקווה שהשרירים שלהם ישובו לפעול.
ישנה סיבה מיוחדת לכך שפוליו משך פרסום כה רב. 

המחלה תקפה את האנשים העשירים ובעלי האמצעים יותר מאשר את העניים ברחבי המדינה. דבר זה עמד בניגוד מוחלט לשאר המחלות המידבקות הידועות. פרנקלין רוזוולט, נשיא ארצות הברית בשנים 1945-1933, תרם גם הוא להגברת המודעות למחלה. עשר שנים לפני שנבחר לנשיאות, כשהיה בן 39, הוא לקה בשיתוק פוליו שבעקבותיו לא יכול היה עוד ללכת.

שני גורמים סייעו להפוך את הפוליו ממחלה שחשיבותה נמוכה יחסית למחלה שהשלכותיה חמורות ביותר. הראשון שבהם, באופן פרדוקסאלי, היה היגיינה מוגברת. פעם כולם היו חשופים לפוליו שהוא נגיף המתפשט מאדם לאדם על ידי מגע עם צואה נגועה. הרבה יותר קל לנגיף לעבור את המסע הזה בתנאי תברואה ירודים וביוב זורם. לכן עד לתחילת המאה ה-20 רוב האנשים נדבקו בפוליו בחודשים הראשונים לחייהם, כשעדיין נהנו מההגנה החיסונית של אמם, או כילדים קטנים מאוד. 

מעל ל-99% מהאנשים בקושי חשו במחלה ויש להניח שחום גופם עלה אך מעט. לאחר מכן הם פיתחו חסינות תמידית ולא יכלו להידבק שוב במחלה. אולם ככל שתנאי ההיגיינה השתפרו, ילדים לא באו במגע עם המחלה עד לגיל מבוגר יותר, שבו הסיכון למות מהמחלה גבוה יותר, היות שהם כבר אינם זוכים להגנת הנוגדנים שרכשו בבטן אמם. דחייה זו בגיל ההדבקה הייתה ניכרת יותר בקרב בני המעמד הבינוני, שמודעותם לניקיון גברה והיו גם הראשונים שיכלו להרשות לעצמם לרכוש את השירותים החדשים שבהם ניתן להוריד את המים. 

אחוז האנשים הבוגרים והילדים מעל גיל 5 שנדבקו בפוליו הלך וגדל, מרבע בשנת 1912 לשני שלישים ב-1950. שיפור הרגלי התברואה בחברה הפך אם כן באופן אירוני את מחלת הפוליו למחלה הרסנית הרבה יותר מכפי שהייתה אי פעם: הסיכון של אדם בן 30 למות מפוליו גדול פי חמישה מזה של ילד מתחת לגיל 5.

אולם את הסיבה הנוספת לעלייה במספר מקרי השיתוק מפוליו לא מרבים להזכיר. הסתבר שהזרקת כל סוג של חומר עמוק לתוך שריריו של אדם הנמצא בשלבים המוקדמים ביותר של מחלת הפוליו עלולה למעשה לגרום לסיבוכים. הזרקה כזאת עלולה לגרום לשיתוק במקרים שבהם יכולה הייתה להיות החלמה מלאה אילו לא ניתנה הזריקה (בפרק על דיפתריה יש התייחסות קצרה לפרובוקציה של הזרקה).1 כשנגיף הפוליו היה נפוץ, כמעט כולם נתקלו בו, בדרך כלל בהיותם תינוקות או ילדים קטנים. אם היו נותנים אפוא לתינוקות או לילדים קטנים הרבה יותר זריקות בפרק זמן קצר יותר, הדבר עלול היה לעורר מגפה של שיתוק ילדים.

עד לשנת 1940 החיסון היחידי שניתן בקביעות היה חיסון נגד אבעבועות שחורות, אך הוא לא ניתן בהזרקה לתוך השריר. אולם ב-1942 החל באנגליה מסע התעמולה הלאומי למען החיסון נגד דיפתריה שלאחריו, בשנת 1946, החלו לנסות את החיסון החדש נגד שעלת. שני החיסונים הללו ניתנו בהזרקה עמוקה לשריר. בשנות הארבעים נכנס עוד טיפול רפואי לזירה – הפניצילין שניתן בדרך כלל בהזרקה. באותה עת החלו להשתמש בסוגים נוספים של תרופות אנטיביוטיות. אם כן, בנוסף לחיים היגייניים יותר, נראה שהחלת תוכנית החיסונים הלאומית נגד דיפתריה בשנת 1942 תרמה להפיכת הפוליו ממחלה קלה בדרך כלל לאסון לאומי.

השערה זו קיבלה אישור מדו"ח שהוציאה הוועדה למחקר רפואי, שבו הוסק כי הסיכון ללקות בשיתוק כתוצאה מפוליו, בתוך חודש מיום קבלת חיסון נגד דיפתריה או שעלת, גבוה פי שלושה מהשיעור הרגיל. בין השנים 1953-1951, אחד מכל 37,000 הילדים שקיבלו חיסונים נגד דיפתריה ושעלת באנגליה, לקו בשיתוק כתוצאה ממחלת הפוליו.2 שיעור זה הגיע ל-13% מכלל מקרי השיתוק מפוליו אצל פעוטות בני 6 חודשים עד שנתיים במהלך שנים אלה. אין זה מפתיע אפוא שעצרו את השימוש בחיסון הדיפתריה בכל מקום שבו חלה התפרצות של מחלת הפוליו.

הנפילה

במהלך שנות ה-40 וה-50 של המאה ה-20, התנהל מחקר קדחתני למציאת חיסון נגד פוליו שהפכה להיות בתקופה ההיא למחלה משמעותית מאוד בקרב בני המעמד הבינוני. פותחו שני סוגי חיסונים שבהם משתמשים עד היום.
נגיף הפוליו המוּמת או המנוטרל (IPV – Inactivated poliovirus vaccine) היה הראשון שנכנס לשימוש באנגליה ב-1956, אף כי הכנסתו לשימוש שגרתי החלה רק ב-1958. סוג החיסון השני היה במתן טיפות דרך הפה (OPV – Oral poliovirus vaccine). חיסון זה מבוסס על נגיף חי והוא החליף את ה-IPV כחיסון המועדף נגד פוליו באנגליה ב-1962, ואף נותר במעמדו זה עד לשנת 2004 שבה הוחלף בנגיף המומת.

הניסויים המקוריים לבדיקת נגיף הפוליו המומת נערכו בארצות הברית, ב-1954, וכללו מעל ל-600,000 ילדי בית ספר. הם היו תוצאה של 15 שנות השקעה ומאמץ. החיסון היה, כך הכריזו, "בטוח, יעיל ורב-עוצמה", והוא אכן היה יעיל ב-90%-60% מהמקרים במניעת פוליו משתק. גם אם ניקח בחשבון שהחיסון החל בצורה הדרגתית ולא השתמשו בו בקנה מידה גדול עד לשנת 1959, מספר מקרי המוות או השיתוק מפוליו – שאמנם היה אז בירידה בין כה וכה – צנח בצורה מרשימה בשנים הראשונות לאחר שהחלו לתת את החיסון. באנגליה נראה היה שחיסון בנגיף הפוליו המומת, ה-IPV, עשה את רוב העבודה הטובה לפני שהוכנס לשימוש החיסון בנגיף הפוליו החי, ה-OPV, שאמור היה להיות טוב ממנו. היעילות של ה-IPV ניכרת עוד יותר כשלוקחים בחשבון שחיסון ה-IPV שבו משתמשים היום הוא חזק פי כמה וכמה מהחיסון שנדמה שהיה לכאורה "יעיל ורב-עוצמה", שאיתו החלו את קמפיין החיסון לפני 50 שנה. מעבר לכך, מאז כניסתו של חיסון ה-OPV החי ב-1962, שינוי בדרך האבחון של מחלת הפוליו שיבש מעט את התמונה, משום שהוא הוביל ל"נפילה" במספר מקרי הפוליו המדווחים מאז שהחיסון הפך רווח. רוב האנשים (בסביבות 99%) שנדבקים בפוליו לא נעשים חולים או שהם סובלים מתסמינים קלים דמויי שפעת, וכך כלל אינם יודעים שנדבקו בנגיף הפוליו. דבר זה הִקשה מאוד על אבחון הצורה הקלה של מחלת הפוליו אלא אם כן הופיעו התסמינים הקשים יותר של שיתוק. ניתן אם כן להניח ששינוי באבחון מחלת הפוליו יביא לשינוי ניכר במספר מקרי המחלה המדווחים.

ה"צניחה" במספר המקרים תהיה דומה למקרה שבו, למשל, יוציאו את כל האנשים החולים מרשימת המובטלים, מה שיביא ל"צניחה" מיידית במספר המובטלים. לפני שהחלו לחסן נגד פוליו, המחלה אובחנה על ידי בדיקת ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקתו על ידי רופא. רק לעתים רחוקות הופנו המטופלים לבדיקות מעבדה. לאחר שהחלו במתן החיסון, הקריטריונים לאבחון הפכו יותר ויותר נוקשים. הדרישה החדשה, שלפיה יש לאתר את נגיף הפוליו בצואה, הובילה לכך שחלק מהמקרים לא אובחנו נכונה. לאחר מכן, ההתעקשות על כך שהשיתוק אמור להימשך לפחות 60 ימים הוציאה מקרים רבים אל מחוץ לטווח האבחון, משום שרק במקרים מעטים מתפתח שיתוק. האבחון גם הפך נוקשה יותר כדי שלא לכלול מחלות שאובחנו בטעות כפוליו לפני התחלת החיסון. ביקורת הוטחה בארגון הבריאות העולמי, שהקריטריונים שלו הלכו והחמירו, ונטען כי מקרים רבים של פוליו אינם מאובחנים.

אולם השאלות המעניינות באמת על חיסון הפוליו החי, OPV, נובעות מהדרך השונה שבה הוא פועל. פקידי משרד הבריאות האנגלי עברו לשימוש ב-OPV בשנת 1962, וטענו כי החיסון הזה יהיה יעיל יותר מהחיסון המכיל את הנגיף המומת, IPV. הם סברו שהחיסון יפעל טוב יותר משום שהוא יופרש מגופם של הילדים שקיבלו חיסון. נגיף הפוליו החי הועבר לאחרים וסייע לחסן אנשים שלא קיבלו את החיסון. במילים אחרות, פקידי משרד הבריאות החליטו לשחרר נגיף פוליו חי שישתולל בצורה חופשית לצד נגיף הפוליו הטבעי, וכך לשמור על רמה גבוהה של חיסוניות באוכלוסייה. מאחר שנגיף ה-OPV הוחלש, הליך זה נחשב לבטוח. ברגע שהתקבל הרישיון לתת את החיסון דרך הפה, הוא החליף את חיסון ה-IPV באנגליה. במקום בהזרקה, ניתן החיסון בטיפות, כשבהתחלה נהגו לטפטף אותן על קוביית סוכר.

אולם השאלה, האם מלכתחילה היה באמת נחוץ חיסון חדש ולכאורה יעיל יותר, נתונה לוויכוח חריף. בשנת 1962 צנח מספר האנשים שסבלו משיתוק כתוצאה מפוליו, ממספר שיא של 7,000 ב-1947 לכמה מאות מקרים בשנה. גם מספר מקרי המוות צנחו בשיעור מדהים. נראה שחיסון ה-IPV פעל היטב בהתמודדות עם מחלה ששיעוריה כבר ירדו במהירות. מדינות אחרות החליטו לא לעבור ל-OPV והמשיכו לתת את הנגיף המומת, וכך הגנו רק על אלה שקיבלו בעצמם את החיסון. אחת הסיבות לכך שהן החליטו לא להחליף חיסון היא משום שהעברת נגיף OPV בקהילה הוא חרב פיפיות. הסיכון בהימצאות נגיפים חיים בחיסונים הוברר רק כמה שנים קודם לכן. המקרה הידוע לשמצה והחמור ביותר היה מוכר בשם "תקרית קאטר". נגיפי הפוליו באצווה אחת של IPV שהוכנה על ידי מעבדות קאטר (Cutter) בקליפורניה לא הומתו כפי שצריך. נגיפים חיים הוזרקו מבלי דעת ל-120,000 בני אדם בשנת 1955, זמן קצר לאחר שהחלו לתת חיסונים נגד פוליו. כתוצאה מכך חלו 260 אנשים בפוליו, כמעט 200 נותרו משותקים ו-10 נפטרו.4

תקרית נוספת הייתה זיהום בנגיף Simian-40. את חיסוני הפוליו (וחיסונים נוספים) מגדלים על תאים מהחי. החיסונים עלולים להידבק בזיהום שלקה בו בעל החיים. הדוגמה המוכרת ביותר למצב זה היא זיהום של חיסוני IPV ו-OPV בנגיף Simian-40 (SV40) מתאי כליה של קוף. סבורים כי בין 10-30 מיליון אמריקנים קיבלו חיסון פוליו שהיה מזוהם בנגיף ה- SV40, בין השנים 1955-1963. 5 על אף ששני סוגי החיסונים, IPV ו-OPV הזדהמו, הסיכוי לזיהום של חיסון בנגיף טבעי גבוה יותר כשמדובר בחיסון המכיל נגיף חי. למרות העובדה שכל החיסונים שבהם השתמשו באנגליה מאז 1980 היו נקיים, חלק מהחיסונים שבהם השתמשו בין השנים 1962-1980 הכילו את הנגיף 6. הדאגה העיקרית היא שנגיף זה עלול ככל הנראה לגרום לסוגים שונים של סרטן אצל בני אדם.7 לעולם לא נדע כמה מקרי סרטן נגרמו לבני אדם בשל הנגיף הזה, אולם זוהי תזכורת מפכחת לכך שחיסונים עלולים להכיל זיהויים מחוללי מחלות. אמנם ננקטים צעדים כדי להבטיח שהחיסונים לא יכילו נגיפים מוכרים, אולם לא ניתן לנקות נגיפים ומחוללי מחלות אחרים שעדיין איננו מכירים.

בשנת 1962 לא הייתה כל ערובה לכך שהחיסון המכיל נגיף טבעי לא ישתנה, כשהוא עובר ממערכת עיכול אחת לאחרת, ויחזור למצבו ה"נגיפי" שעלול לגרום לשיתוק. וזה בדיוק מה שקרה מדי פעם. הבעיה העיקרית עם החיסון החי "המוחלש" היא שהוא עלול, כפי שמסתבר, לגרום לפוליו שעלול להביא לשיתוק ואפילו למוות, בדיוק באותה דרך שעושה זאת המחלה שאותה הוא מבקש למנוע.

כיום יודעים שקיימות שתי דרכים שבהן חיסון חי "מוחלש" עלול לחולל פוליו. הראשונה היא דרך האנשים שמקבלים את החיסון (או אלה הקרובים אליהם). המחלה נוצרת בדרך כלל בשל מוטציה שעובר הנגיף החי. מניחים שסוג זה של זיהום נעצר ברגע שלא משתמשים עוד בחיסון המכיל נגיף חי. אולם מומחים לחיסון בארצות הברית הופתעו, בשנת 2005, כשגילו מקרה של פוליו כתוצאה מקבלת חיסון אצל תינוק בן 7 חודשים באזור כפרי במינסוטה.8 החיסון שהכיל נגיף חי, שהניחו כי הוא מקור ההדבקה, לא היה בשימוש מאז שנת 2000, מה שהעלה את ההשערה כי חיסון OPV עלול לשרוד בצורה נסתרת באוכלוסיות במשך זמן רב בהרבה מכפי שחשבו בעבר.
הדרך השנייה שבה נוצרת המחלה אינה על ידי קבלת חיסון, אלא במקרה שבו הנגיף מהחיסון משתולל בצורה חופשית. עוד לפני שהחיסון המכיל נגיף חי (OPV) אושר לשימוש, לפני כמעט חצי מאה, חוסר היציבות הגנטי שלו עורר דאגה רבה. הנגיף יכול לעבור מוטציה, להפוך להיות דומה לנגיף הטבעי, להסתובב בקהילה ולחולל מגפת פוליו. לפחות 5 מגפות כאלה התרחשו והביאו ביחד ל-61 מקרי פוליו. לאנשים המשמשים במשך זמן רב נשאים לנגיף משני הסוגים, יש פוטנציאל להדביק מחדש את האוכלוסייה לאחר "הכחדתו" של נגיף הפוליו הטבעי. אנשים בעלי מערכת חיסונית רגישה עלולים להפריש את הנגיפים מחוללי המחלה האלה במשך שנים רבות. בשנת 1995, לדוגמה, העריכו כי תושב אנגליה הפיץ את הנגיף במשך 19 שנים. מאז שנת 2000 התגלו עוד שני תושבים אנגלים המפרישים את הנגיף. בעיה זו גדולה אף יותר במדינות שבהן יש אחוז גבוה של אנשים עם תסמונת הכשל החיסוני (נגיף האיידס), משום שיש להם סיכוי גבוה יותר ללקות בשיתוק או למות לאחר קבלת חיסון OPV, וקיימת סבירות גבוהה יותר שהם יהיו נשאים של הנגיף לטווח ארוך.9

בעיה נוספת הקיימת בחיסון החי (OPV) היא הקשר בינו לבין ההפרעה החיסונית הנדירה הנקראת תסמונת גיאן-ברֶה (Guillain-Barré syndrome – GBS) הגורמת לשיתוק הזרועות או הרגליים ובמקרים חמורים אפילו לשיתוק כמעט מלא. רוב האנשים מחלימים לחלוטין מהמחלה. "התפרצויות" של התסמונת התרחשו בכמה מדינות לאחר קמפיינים גדולים למען חיסון ה- OPV. 10-12 מאחר שהתסמינים של תסמונת גיאן-ברה כה דומים לאלה של הפוליו, הרופאים עלולים להתקשות להבחין בין המחלות.
אולם כשבודדו את זן נגיף הפוליו שבחיסון מהצואה ומהמוח של אנשים שאובחנו כסובלים מתסמונת גיאן-ברה, התקבלו הוכחות חותכות למדי לכך שאכן החיסון הוא שגורם לתסמונת זו. 13-14

* * *

אם נותנים לרשויות הבריאות ליהנות מהספק, אפשר אולי להגן על החלטתם להכניס את החיסון לשימוש בשנת 1962, אולם אי אפשר להתייחס באופן זה להחלטה להמתין עד לשנת 2004, כדי לחזור להשתמש בחיסון המכיל נגיף מומת (IPV). בשנות ה-70 של המאה ה-20 כבר הכירו היטב את המוטציה הנדירה אך הקטלנית של ה-OPV. נורבגיה עברה מ-IPV ל-OPV, וכך עשתה גם אנגליה ב-1966. אולם הנורבגים חזרו לחיסון ה-IPV, 12 שנים לאחר מכן, בגלל הסיכון לשיתוק בעקבות החיסון.15 החל משנת 1970, גרם חיסון ה-OPV באנגליה ליותר מקרי שיתוק מאשר המחלה עצמה.16 יתרה מזו, בשנות ה-80 למשל, שוודיה, פינלנד, איסלנד והולנד הצליחו למגר את הפוליו רק על ידי חיסון IPV המכיל נגיף מומת. אולם למרות בקשות חוזרות ונשנות מרופאים, לעבור מחיסון OPV ל-IPV, התעקשו פקידי משרד הבריאות להמשיך להשתמש ב-OPV בטענה שהוא יעיל יותר. בשנת 1990 נטען במאמר שהופיע בכתב העת הרפואי Lancet, כי "נראה שאי אפשר לעמוד נגד הטיעונים למעבר לחיסון IPV" 17 למעשה, במאמר מערכת באותו כתב עת צידדו כותבי המאמר בהכנסת חיסון IPV לתוכנית החיסונים באנגליה כבר בשנת 18.1984 למרות זאת, רק שנים לאחר מכן, ב-1996, החל משרד הבריאות לומר באופן רשמי לרופאים, כי "לא ניתן להתעלם מהאפשרות לקיומו של סיכון קטן ביותר ללקות בפוליו (poliomyelitis) בעקבות חיסון OPV, אולם אין זה מספיק כדי לחייב שינוי במדיניות החיסון."19

היינו רוצים להאמין שפקידי משרד הבריאות דבקו בהחלטתם בשל סיבות רפואיות. אולם ידוע לנו מהעבר ששמירה על עירנות, ניטור הסיכונים הקשורים לחיסון נגד פוליו ונקיטת צעדים מתאימים כדי להבטיח את שלום האוכלוסייה אינם הצד החזק של המדינה. נראה ש-42 שנות ההמתנה קשורות לדברים אחרים.

בשנת 2000 חיסון הפוליו (OPV) של חברת אוונס/מדווה, שיוּצר מדם עגלים באנגליה בין השנים 2000-1985, הוּרד מהמדפים מפאת החשש לזיהום אפשרי בווריאנט של נגיף CJD (מחלת הפרה המשוגעת, מחלת יעקוב-קרויצפלד).20-21 המשיכו לייצר את החיסון מדם עגלים לאורך שנות ה-90, בניגוד להנחיות האיחוד האירופי, אף על פי שכבר ידעו על וריאנט CJD משנות ה-22.80 למרבה המזל, לא דווח עד היום על אף מקרה של וריאנט CJD שהועבר בחיסון. על אף שהממשלה תיארה את הסיכון שטמון בחיסון "כזעום לאין שיעור", במהלך קלאסי של אחיזת עיניים היא הורתה לכל הרופאים לא להשתמש עוד בחיסונים שברשותם.23 ידוע כי 60,000 ילדים ומבוגרים קיבלו חיסון פוליו שהכיל דם מתורם אנגלי שפיתח מאוחר יותר את וריאנט CJD.24

רק בינואר של שנת 2002 החליטה הוועדה המשותפת לחיסונים וחיסוניות, הגוף המייעץ לממשלת אנגליה בענייני חיסון, כי "המעבר מ-OPV ל-IPV בחיסון הראשוני צריך להיעשות בהקדם האפשרי."25 מעבר זה נעשה בתיאום זמנים עם הצהרת ארגון הבריאות העולמי על כך שאירופה חופשיה מנגיף הפוליו הטבעי. אנגליה חזרה לבסוף לחיסון IPV בספטמבר 2004, כחלק מ"החיסון המחומש" (בארץ משתמשים באינפנריקס IPV Hib, לעומת הפדיאסל המשמש באנגליה), הרבה אחרי רוב המדינות המערביות.

עד היום רופאים והורים אינם יודעים שהחיסון ההמוני של ילדים, בין השנים 1962-2004, בחיסון OPV הזול יותר, לא היה סיפור הצלחה כה גדול כפי שטענו אלא טעות מסוכנת בשיפוט, שלא זו בלבד שלא תרמה לירידה בשיעור הפוליו אלא אף גרמה לעשרות ילדים להיות משותקים.

פרק 8: מתי הפוליו אינו באמת פוליו? ארגון הבריאות העולמי

תשובה: כשארגון הבריאות העולמי (WHO – World Health Organization) מנסה להכחיד אותה.
פרק זה סוטה מעט מנושא החקירה המרכזי של ספר זה ועוסק במאמציו של ארגון הבריאות העולמי להכחיד את מחלת הפוליו. ייתכן שיהיו קוראים שירצו לחזור לעניין המרכזי וידלגו לפרק הבא, אולם החלטתי להכניס לכאן את הנושא הזה משום שהוא מהווה דוגמה טובה לכך שאפילו ארגון מסוג זה פונה לספּינים כדי להגן על המעמד המכובד שאליו הגיע החיסון ההמוני. למען מטרות ראויות ובניסיון להציג את החיסונים כמועילים ללא עוררין, נהפכו ההתפתלויות והעיוותים למאולצים כל כך, עד כי קשה להבחין באמת.

ארגון הבריאות העולמי הכריז כי אירופה נקייה מפוליו ביוני 2002. המקרה האחרון של פוליו טבעי באירופה התרחש ב-1998, כשפעוט טורקי בן שנתיים לקה בשיתוק מהמחלה. אנגליה הייתה למעשה "נקייה מפוליו" במשך זמן ארוך הרבה יותר.

אולם כשאתם קוראים את הנתונים האלה, עליכם להתרגל לעובדה שפירוש הדברים אינו בדיוק מה שחשבתם. כשאומרים "נקי מפוליו" מתכוונים לנגיף הטבעי. אנשים עדיין יכולים להפוך משותקים כתוצאה מהנגיף החי הנמצא בחיסון הפוליו, גם אם הם חיים באזור "נקי מפוליו".

יש דבר נוסף שכדאי להתרגל אליו. פוליו הוא אחד מהגורמים הרבים לשיתוק רפה חד (Acute flaccid paralysis – AFP). קיימות מחלות נוספות הגורמות לשיתוק רפה של הזרוע או הרגל האופייניות ל-AFP. כשפוליו הייתה מחלה נפוצה, היא הייתה אחת הסיבות השכיחות ביותר ל-AFP. במאמציו למגר את הפוליו, פיתח ארגון הבריאות העולמי קווים מנחים נוקשים לאבחון פוליו.1 הוא לא רצה שרופאים יאבחנו אדם כלוקה בפוליו אלא אם כן הוא בטוח מעל לכל ספק שהאדם אכן לוקה במחלה זו. כיום קשה הרבה יותר להגיע לאבחנה של פוליו מכפי שהיה לפני 50 שנה. אם המטופל אינו עומד בקריטריונים הנוקשים האלה, יש למצוא אבחנה אחרת. בימינו, לאנשים שלא עומדים בקריטריונים, יש סיכוי רב יותר להיות מאובחנים כלוקים בתסמונת גיאן-ברה (Guillain-Barré syndrome) שהזכרנו בפרק הקודם, מחלה הגורמת לתסמינים הדומים להפליא לאלה של הפוליו. היו גם כאלה שהעלו את ההשערה שפרנקלין רוזוולט – הנשיא האמריקני שניהל את המדינה כחולה פוליו מתוך כיסא גלגלים, סבל למעשה מתסמונת גיאן-בארה.2

אף על פי שתסמונת גיאן-ברה לא נחשבת למחלה מידבקת, "התפרצויות" של התסמונת התרחשו במדינות שונות לאחר שהתנהלו בהן מסעות תעמולה למען החיסון ההמוני נגד פוליו.3-5 במרכז ובדרום אמריקה ירד מספר מקרי הפוליו בצורה מרשימה מ-930 מקרים בשנה ל-6 מקרים בלבד, בין השנים 1986-1991. אולם במידה מרשימה לא פחות מספר מקרי ה-AFP (שיתוק רפה חד), כולל מקרים רבים של חולים בתסמונת גיאן-ברה, יותר מאשר הוכפל ועלה מ-1,000 ליותר מ-2,000 בשנה במהלך אותה תקופה.6 מגמה דומה הסתמנה בתקופה מאוחרת יותר בהודו.7 האם יכול להיות, כפי שנטען, ש"התפרצויות" תסמונת גיאן-ברה שהופיעו לאחר מסעות התעמולה למען החיסון נגד פוליו, היו תופעות לוואי של חיסון הפוליו או שהיו למעשה מחלת פוליו או זיהום מהנגיף החי הנמצא בחיסון?

הסינים נתקלו בקושי רב יותר בשל ההגדרה המחודשת שלהם ל"פוליו" ו-AFP. החיסון המכיל נגיף חי הוכנס לשימוש בסין ב-1971. בעקבות זאת החל מספר מקרי הפוליו לרדת בהדרגה. אולם מספר האנשים שאובחנו כלוקים בתסמונת גיאן-בארה עלה פי עשרה. בהומור לא מכוון, הוצע לקרוא למחלה בשם "תסמונת השיתוק הסיני" (Chinese Paralytic Syndrome – CPS)8 . במדינות אחרות באמריקה הלטינית ובדרום אסיה, תיארו רופאים נוספים מחלה דומה, עם תסמינים הדומים להפליא לאלה של פוליו, אך מבלי שאוּתר נגיף הפוליו.9 שני רופאים סינים הגיבו במכתב שפורסם בכתב העת הרפואי Lancet, וטענו כי "תסמונת השיתוק הסיני" אינה דבר חדש והיא למעשה – מחלת פוליו. "התצפיות האפידמיולוגיות מצביעות בבירור על כך שנגיף הפוליו הוא הגורם למקרים של תסמונת גיאן-ברה."10 הם חשו שמקרי פוליו מאובחנים בטעות כתסמונת השיתוק הסיני או תסמונת גיאן-ברה.
האם ארגון הבריאות העולמי מגלה התלהבות מוגזמת בניסיונו לסלק מהעולם את מחלת הפוליו? היו ניסיונות למגר 7 מחלות מהעולם – תולעת הקרס (כרץ), קדחת צהובה, פטלת, מלריה, אבעבועות שחורות, דרקונקוליאסיס ("מחלת התולעת הגינאנית") ופוליו. ניסיון החיסול של ארבע המחלות הראשונות נחל מפלה מוחלטת, וההצלחה המפורסמת היחידה עד כה הייתה במיגור האבעבועות השחורות.
מסע התעמולה להכחדת הפוליו מהעולם הפך כעת למסע התעמולה הבין-לאומי הגדול בהיסטוריה. כ-10 מיליוני אנשים היו מעורבים במאמצי חיסול המחלה, בעלות של 4 מיליארד דולר, אולם כעת הגיע המאמץ לשלב קשה.
בשנת 1988 קבע ארגון הבריאות העולמי לעצמו מטרה לחסל את הפוליו מהעולם עד לסוף שנת 2000. מאז הזיזו את תאריך היעד פעמים רבות. בסוף שנת 2003 נקבע תאריך היעד לסוף 2006, עד אז ייעלם הפוליו מ-6 המדינות הנותרות שבהן המחלה עוד הייתה קיימת, במחשבה להכריז על עולם "נקי מפוליו" עד לתום 2008. לקראת סוף 2006, כתאריך היעד האחרון שלא הושג בבירור, הבטיח ברוס איילוורד, אחד מיוזמי תוכנית הפוליו העולמית של ארגון הבריאות העולמי: "לא ניכנס לעשור הבא עם פוליו!" וניבא הכחדה של המחלה עד 2010. 11

המציאות

בסוף שנת 2003, 6 המדינות שבהן הייתה קיימת מחלת הפוליו הטבעית היו ניגריה, הודו, פקיסטן, ניז'ר, אפגניסטן ומצרים. מעל ל-90% מהמקרים קרו בניגריה, הודו ופקיסטן. מספר המקרים הגדול בהודו ופקיסטן היה מאכזב במיוחד, משום ש-90% מהילדים ההודים מתחת לגיל 5 קיבלו לפחות 4 מנות של חיסון פוליו חי (OPV), כשאחוז הילדים המחוסנים בפקיסטן היה 87%. למעשה כל המקרים שמאובחנים כיום בהודו הם בקרב ילדים שקיבלו 4 מנות או יותר של חיסון, כשכמעט מחצית מהם קיבלו 10 מנות.12 למרות זאת, מקרים רבים של פוליו בהודו מאובחנים בטעות כמחלות אחרות ולכן לא נכללים בנתונים הרשמיים של ארגון הבריאות העולמי.13

תהליך ההכחדה סבל מנסיגה רצינית כשהמחלה שבה והתגלתה ב-13 מדינות שהיו נקיות מפוליו.14 באפריל 2006 התגלו מקרי פוליו מוכחים בעוד 8 מדינות. היו דיווחים על מקרים ב-16 מדינות בסך הכול במהלך 2005, אף שברוב המקרים יובאה מחלת הפוליו מארצות אחרות. בשנת 2005 היו התפרצויות גדולות בשתי מדינות (אינדונזיה ותימן) שהיו נקיות מפוליו במשך 10 שנים.15

המאמץ למגר את הפוליו היה עצום בהרבה מדינות מתפתחות שבהן קיבלו ילדים לפני גיל בית ספר 15-10 מנות חיסון עם כיסוי של קרוב ל-100%, כדי להיפטר מהנגיף.16 אולם נראה שחיסון OPV (החי) פחות יעיל במדינות מתפתחות בהשוואה למדינות מפותחות. המלחמה למיגור הפוליו הופכת להיות נמרצת יותר, כשעוד ועוד ילדים מקבלים מינון גדול יותר של חיסון, עד כי ההורים חשים אי-אמון כלפי הרשויות ומפקפקים ביעילות החיסון.17 בשנת 1997 חוסנו ביום אחד 134 מיליון ילדים הודים, בשעה שאינדונזיה הגיבה לשיבת הפוליו לאחר 10 שנים במתן חיסון ליותר מ-5 מיליון ילדים ביום אחד בשנת 2005. מדינות אחרות השיקו פעולות חיסון המוניות משלהן. אף על פי שהושקעו כל כך הרבה משאבים, התרחשו התפרצויות פוליו באוכלוסיות שבהן היה כיסוי חיסוני של 18.100%
בשנת 2008 היה המספר הכולל של מקרי הפוליו בעולם שאבחנתם אושרה 1,660, מעל ל-300 מקרים יותר מאשר בשנה הקודמת. ארגון הבריאות העולמי מעריך שמספר המקרים הנגרמים על ידי הנגיף החי שבחיסון (OPV) נע בין 250-500, אולם יש סיכוי סביר שהמספר גבוה יותר.

מאז שנת 2003, המספרים עולים בהתמדה, בעיקר בגלל ההתפרצות בניגריה שנוצרה בגלל חשש לתת חיסון לילדים בשל אי-אמון בבטיחות החיסון. חששות דומים צפו מחדש ב-2007 בפקיסטן, שבה הוריהם של 24,000 ילדים סירבו לחסן את התינוקות שלהם, משום שהיו שמועות על כך שהחיסונים הם מזימה אמריקנית לעקר את הילדים המוסלמים.19 כיום שוקלים להפוך את החיסון לחובה. בנמיביה לפחות 34 בני אדם פיתחו פוליו ב-2006, 7 מהם נפטרו. זאת לאחר 10 שנים שבהם לא היו חולי פוליו במדינה.20 ניצחון קטן הושג כשמצרים עברה שנה ראשונה ללא אף מקרה פוליו במהלך 2005. כמו כן, המספר הכולל של המדינות שבהן מחלת הפוליו "מסתובבת" באוכלוסייה – בניגוד למקרים מיובאים – יורד בהתמדה. אולם ב-2008, 6 מדינות שהיו נקיות מפוליו לפני כן, החלו לסבול מהדבקות מתמשכות במחלה: אנגולה, צ'אד, הרפובליקה הדמוקרטית של קונגו, אתיופיה, ניז'ר וסודן.22

שאלה נוספת היא מה צריך לעשות לאחר שהעולם יהיה "נקי מפוליו" – מהנגיף הטבעי – אם אכן נצליח להגיע להישג זה. בשנת 2004, הזהיר ארגון הבריאות העולמי כי "הסיכון הפוטנציאלי של זיהום בנגיף חי מהחיסון שעבר מוטציה עלה בצורה דרמטית בשנים האחרונות."21

המומחים תוהים כעת מה יהיה עליהם לעשות אם הפוליו הטבעי יימחק סוף סוף מהמפה. האפשרויות הן: 1) לעצור את כל חיסוני הפוליו; 2) להמשיך בדרך שבה פועלים כיום, כשחלק מהמדינות משתמשות בחיסון חי OPV ואחרות ב IPV 3) להעביר את כל המדינות לשימוש ב- IPV 4) להפסיק את מתן חיסון ה-OPV במדינות המשתמשות גם ב-IPV.

נראה שהפתרון האידיאלי הוא להעביר את כל המדינות לחיסון המכיל נגיף מוּמת. אולם במדינות רבות אין אפשרות כלכלית לעשות זאת. חיסון ה-IPV עם הנגיף המומת יקר יותר וניתן בהזרקה במקום בטיפות, מה שהופך את מתן החיסון לקשה יותר.

ארגון הבריאות העולמי בחר בפשרה שמציעה האפשרות הרביעית – להפסיק את כל החיסונים בנגיף חי מיד לאחר שיוכח שהמחלה חוסלה, אולם לאפשר למדינות שרוצות בכך (ויש להן משאבים – כספיים ולוגיסטיים), להמשיך בחיסון ה"מנוטרל" הבטוח יותר, בעוד שהסיכון להדבקה בנגיף מהחיסון שעבר מוטציה עדיין קיימת.

בינתיים חלף לו עוד מועד יעד שקבע ארגון הבריאות העולמי למיגור המחלה – ללא הצלחה. יותר ויותר מתקבלת התמונה שמחלת הפוליו לא עומדת לחלוף מהעולם – לעולם.

נספח א': מדריך חיסונים תמציתי להורים – פוליו

הסיכון להידבק בפוליו כיום באנגליה, כמו גם בישראל, הוא קטן מאוד (אחד לכמה מיליונים) והסיכון אמור עוד להצטמצם לאור החלפת חיסון ה-OPV החי בחיסון IPV המכיל נגיף מומת. הסיכון להידבק בפוליו כתוצאה מנסיעה למדינות מתפתחות הוא עדיין נמוך מאוד. כבר ב-1980 הסיכון של מטייל להידבק בפוליו בעת ביקור במדינה שבה עדיין קיים פוליו היה נמוך מ-1 ל-100,000, ואפילו אז רק 1 מכל 3 מיליון מטיילים למדינות שיש בהן פוליו הפך להיות משותק. הסיכון כיום הוא בבירור קטן עוד יותר.

אם כך, נראה שבאופן אישי אין טעם רב בהתחסנות כנגד פוליו משום שהסיכוי להידבק במחלה זו קטן מאוד. כיום, לאחר המעבר לחיסון בטוח יותר המכיל נגיף מומת (מעבר שהיה צריך להתבצע מזמן), יש היגיון בהמשך מתן החיסון בכמה השנים הבאות, מהסיבות הבאות: א) חיסון ה-IPV בטוח מאוד לשימוש. ב) הסיכון להידבק בפוליו עלול להיות גבוה יותר ככל שהמאמץ להכחדת המחלה נתקל בקשיים. ג) קיימים סיכונים קטנים אך בלתי ידועים להתפרצות של נגיף הפוליו מהחיסון. ד) תהיה זו תמיכה במטרה העולמית של מחיקת מחלת הפוליו.