שאלות ותשובות

יעילות חיסונים

בדיקת יעילותו של חיסון חדש לפני אישור שיווקו לציבור, מגדירה, בין השאר את יעילותו. החוקרים בודקים את שיעור הנוגדנים הנוצרים בדם כתגובה לחיסון על פי מדדים מסוימים ומציינים האם רמות אלו מעל הסף הנחשב כיעיל לנטרול גורם המחלה. המדד הזה מכונה: “יעילות מחקרית”.

מאחר והיכולת של הגוף לדחות מחלה בעת חשיפה אליה תלויה בפעולה מורכבת של המערכת החיסונית כולה ולא רק ברמת הנוגדנים בדם, ומאחר ורמת הנוגדנים אותם מייצר הגוף כתוצאה מחשיפה זו לאחר חיסון הולכת ויורדת עם הזמן, השימוש במדד היעילות המחקרית על מנת לנבא יעילות קלינית (בשטח) איננו נכון.

מידע נוסף בפרק על יעילות חיסונים.

היות וייתכן פער בין יעילות מחקרית לבין יעילות קלינית, לא ניתן לדעת האם המחוסן מוגן מפני המחלה עד לרגע החשיפה עם גורם המחלה עצמו. כמו כן, במחלות להן מספר זנים של חיידק או נגיף הגורמים לאותה מחלה, חיסון כנגד זן אחד אינו יעיל בפני זנים אחרים שאינם כלולים בחיסון. לא זו בלבד, אלא שכתוצאה מחיסון המוני כנגד זנים מסויימים, זנים אחרים מתחזקים וממלאים את החלל שנוצר על ידי דיכוי הזנים הכלולים בחיסון (דוגמאות לכך ניתן למצוא בחיסון השעלת, פרבנר, שפעת, דלקת קרום המוח ונגיף הפפילומה).

תיאורית “חסינות העדר” נצפתה על מחלת החצבת והדגימה שכאשר 68% או יותר מהאוכלוסייה חלו במחלה ופיתחו חסינות טבעית כנגדה, אזי גם שאר 32% האחוזים באוכלוסייה היו מוגנים מפניה.

איננו יודעים האם השערה זו נכונה לכלל המחלות, אך אין זה רלוונטי לשאלת “חסינות העדר” כתוצאה מחיסונים.

מחלות רבות מתפרצות באוכלוסיות בעלות שיעור כיסוי חיסוני גבוה מאד (90%, 95% ואפילו 100%) ובכך מפריכות למעשה לחלוטין את ההשערה שמתן חיסונים יביא להגנה באוכלסייה בדומה לתחלואה טבעית נרחבת.

כמו כן, חיסונים רבים מכוונים למחלות אשר דרך ההדבקה שלהם אינה הדבקה טיפתית או העוברת דרך האויר, או שכלל אינם מכוונים כנגד החיידק/נגיף והעברתו מאדם לאדם, ולכן חסינות העדר אינה רלוונטית לגביהם. ביניהם: צהבת B, צהבת A, טטנוס, דיפתריה,  פוליו מומת (בזריקה) ופפילומה.

הורים רבים בוחרים שלא להוציא את התינוק מהבית עד למועד החיסון הראשון מחשש שהוא חשוף למחלות. מרגע קבלת מנת החיסון, תחושת הביטחון עולה שעכשיו התינוק מוגן מפני מחלות קשות. האמנם?

המחלות שכנגדן מחסנים הן טיפה בים מכל שלל המחלות אשר תינוק, פעוט, ילד ומבוגר יכולים להידבק בהם. ישנן עוד אלפי מחלות מדבקות שאין כנגדן חיסון, חלקן קשות חלקן קלות, אשר ילדיכם ואתם יכולים להידבק בהן.

יעילות החיסון מתייחסת לשני משתנים: מניעת התפשטות מחולל המחלה באוכלוסייה (“חסינות העדר“) והגנה אישית על המחוסן. מידת ההצלחה של שני המשתנים האלו שונה מאד בין החיסונים השונים.

מדידת יעילות

בבסיס עיקרון פעולת החיסון ההנחה שאם מחולל המחלה (אנטיגן) יוצג למערכת החיסונית, זו תייצר נוגדנים נגד אותו אנטיגן בדיוק, ובכך תהיה מוכנה להתגונן בפני מחולל מחלה זה במידה והמחוסן ייחשף אליו בעתיד.

מדידת יעילות החיסון מתייחסת להיבט ההגנה האישי, קרי: בקבוצת מחוסנים, כמה הצליחו לייצר נוגדנים נגד מחולל המחלה וכמה מוגנים מפניה בשעת החשיפה (בשעת מבחן).

יעילות מחקרית

בדיקת יעילות החיסון נעשית ע”י בדיקת אחוז המחוסנים אשר הגיבו לחיסון והגיבו בייצור נוגדנים כנגד מחולל המחלה במידה מספקת (מעל רף מסוים, תלוי מחלה). אם, לדוגמא, חיסנו במחקר 100 ילדים נגד צהבת מסוג B, ולאחר מדידת ריכוז הנוגדנים בדמם נמצאו 75 ילדים עם ריכוז נוגדנים של למעלה מ- 10mIU/mL ו- 25 ילדים עם ריכוז נוגדנים הנמוך מרף זה, יעילות החיסון תיקבע על 75%.

יעילות קלינית

אם יעילותו המחקרית של חיסון מסוים נקבעה על 75%, כמה ילדים מחוסנים באמת יהיו מוגנים מפני המחלה בשעת חשיפה? או במילים אחרות, אם התחסנת נגד צהבת B שיעילותה המחקרית נקבעה, נאמר, על 75%, מה הסיכוי שלך בפועל להידבק בנגיף בעת חשיפה?

היעילות הקלינית מתייחסת לאותו סיכוי לחלות במחלה בעת חשיפה, למרות שחוסנת. הערכת יעילות קלינית מתבצעת בד”כ בכלים אפידמיולוגים.

יצרן של כל חיסון חדש, לפני אישורו לשיווק, עורך מחקר יעילות מחקרית על מנת להציג את יעילות החיסון, כביכול. למשל, יצרן חיסון ה MMRV [[פנימי קישור: עלון יצרן MMRV]] (הניתן בישראל) מציין ש “יעילותו הקלינית של החיסון לא נבדקה באופן רשמי”.

למרות הדעה הרווחת כי יעילותו של חיסון נבדקת באופן מדעי נרחב לפני ואחרי אישור שיווקו לציבור, קיימים מעט מאד מחקרים איכותיים הבודקים יעילות חיסונים. בסקירת מחקרים שפורסמו עד שנת 2004 להערכת יעילות חיסון ה MMR, כשלושים שנה לאחר תחילת השימוש בחיסון זה, לא מצאו החוקרים ולו מחקר איכותי אחד אשר בדק את יעילותו בפועל של החיסון. למרות היעדר מחקרים שכאלו, הסיקו החוקרים שיעילותו של החיסון הודגמה בעצם היעלמות המחלות הללו [1]Demicheli V, Jefferson T, Rivetti A, Price D. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.

מדוע יש הבדל בין יעילות מחקרית ויעילות קלינית?

המערכת החיסונית הינה מערכת מורכבת מאוד אשר לוקחים בה חלק מערכות ותהליכים רבים מאד בגוף. אחד החלקים היותר מוכרים למדע, הוא מנגנון יצירת נוגדנים כתגובה לגורם זר המזוהה בגוף. מנגנון ייצור נוגדנים זה תלוי בשיתוף הפעולה של שני סוגי תאים: תאים מסוג B המייצרים נוגדנים, ותאים מסוג T המסייעים להם. הסיבה לחוסר ההתאמה בין היעילות המחקרית ליעילות הקלינית טמונה, בין השאר, באותם חלקים בפעולת המערכת החיסונית שפעולתם אינה מובנת עד הסוף או באי יכולת המדע למדוד את פעילותם בהגנה מפני פתוגן, באמצעים מספריים.

מורכבותה של מערכת החיסון לעיתים מובילה למצב שבו הרעיון הפשטני של “לימוד” המערכת להתגונן בפני מחלה ע”י ייצור נוגדנים ספציפיים כנגד אנטיגן פולש, לא עובד כמצופה:

  1. חוקרים מאוניברסיטת שיקגו, על תאים מסוג T: “[הם] באופן מצער לומדים לאט”, דורשים “כמה דורות” של הפעלה חזקה כדי לחולל השפעה לאורך זמן. “לא עלה בידו של אף מחקר על חיסונים עד כה לייצר מספר משמעותי של תאי זיכרון מסוג T…” [2]University of Chicago Medical Center; T-cell memory finding may provide key to cancer, AIDS vaccines; March 11, 1999; http://www.uchospitals.edu/news/1999/19990311-tcell-memory.html
  2. במכון פסטר מצאו עד כמה תהליך ייצור נוגדנים כנגד חשיפה לגורם מחלה הוא זניח לעומת שאר פעילויות המערכת החיסונית: “98% מהתגובות של המערכת החיסונית בשלבים הראשונים של המחלה אינן ספציפיות [כנגד מחולל המחלה]. תגובות בלתי ספציפיות אלו נצפו לאחר הידבקויות שונות כתוצאה מנגיפים, חיידקים ופטריות”. כלומר, רק כ 2% מכלל פעולות המערכת החיסונית בהתמודדות עם גורם מחלה קשורות עם ייצור נוגדנים – אותה פעולה יחידה שעליה מבוססת כל תיאוריית החיסונים [3]Pasteur Institute Press Release – Towards new vaccination strategies based on ‘non specific immunity’; August 1, 2000.
  3. ילדים עם כשל במערכת החיסונית שלא מאפשרת להם לייצר נוגדנים מחלימים בכל זאת מחצבת ונהנים מהגנה הנשארת לאורך זמן [4]Burnet M.; Auto Immunity and Auto Immune Disease, M.T.P., London, England, 1973, Chapter 3.
  4. החוקרים אשר ניתחו התפרצות אדמת בקרב עובדי בית חולים, היטיבו לסכם את מורכבות מנגנוני ההגנה מפני מחלות זיהומיות: “חשוב להבהיר שמצב מחוסנות (או היעדר מחוסנות) אינו יכול להיקבע באופן מהימן על בסיס ההיסטוריה של המחלה, ההיסטוריה של המחוסנות או אפילו על בסיס היסטוריה של בדיקות הדם” [5]Polk BF, White JA, DeGirolami PC, Modlin JF. An outbreak of rubella among hospital personnel. N Engl J Med. 1980 Sep 4;303(10):541-5..

סיבה נוספת לפער בין יעילות מחקרית ליעילות קלינית היא העובדה שרמת הנוגדנים הנוצרת בדם לאחר חיסון, אם נוצרת, בד”כ יורדת עם השנים. ההשערה שיעילות מחקרית תבטיח יעילות קלינית מופרכת, כפי שניתן לראות בכמה דוגמאות:

  1. במרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה”ב הסיקו שאין קשר בין היעילות המחקרית הנמדדת לבין היעילות הקלינית הנצפית: “הממצאים של מחקרי יעילות לא הציגו מתאם ישיר בין היווצרות נוגדנים לבין הגנה מפני מחלת השעלת [[פנימי פוסט: 38]]. [6]MMWR March 28, 1997 / 46(RR-7) p.4 .
  2. במחקר על חיסון החצבת מסכמים החוקרים: “…אנו מעריכים שחיסון דחף לא יהיה יעיל במניעת כשל חיסון משני. בנוסף, מצאנו מתאם חלש בין היסטוריית החיסונים לבין רמת הנוגדנים בפועל”. [7]Deseda-Tous J, Cherry JD, Spencer MJ, Welliver RC, Boyer KM, Dudley JP, Zahradnik JM, Krause PJ, Walbergh EW. Measles revaccination. Persistence and degree of antibody titer by type of immune response. Am J Dis Child. 1978 Mar;132(3):287-90.
  3. במרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה”ב, קבעו: “התרומה היחסית [של תגובה חיסונית] להגנה מפני אבעבועות רוח איננה ידועה” [8]MMWR July 12, 1996/45(RR11); p.12
  4. המופילוס אינפלואנזה B [[פוסט פנימי: 39]]: “תרומת הנוגדנים להגנה קלינית אינה ידועה” (עלון היצרן המצורף לתרופה) [9]HibTITER
  5. גם החוקרים הסיקו: “נתונים אפידמיולוגים רלוונטיים יותר ממדידת נוגדנים…אנו פשוט לא יודעים מהו ריכוז הנוגדנים המעניק הגנה ” [10]Peltola H, Salo E, Saxén H. Incidence of Haemophilus influenzae type b meningitis during 18 years of vaccine use: observational study using routine hospital data. BMJ. 2005 Jan 1;330(7481):18-9.
  6. מחקר מאמצע המאה ה 20 לא מצא מתאם בין רמת הנוגדנים נגד דיפתריה לבין הגנה מפני הזיהום בשעת חשיפה: “החוקרים מצאו אנשים עמידים מאד בפני המחלה עם רמת נוגדנים נמוכה ביותר, וכן אנשים אשר פיתחו את המחלה ולהם רמות נוגדנים גבוהות” [11]Report No. 272, British Medical Council, London, England, May, 1950.

השורה התחתונה

העובדה שקיים פער בין היעילות המחקרית ליעילות הקלינית, מעלה כמה שאלות אשר בעצם מסתכמות לנקודות הבאות:

  • פרסום יעילות החיסון ע”י היצרן מדבר על היעילות המחקרית בלבד (כמה הצליח החיסון בתנאי מעבדה) ולא על יעילותו בפועל למנוע את המחלה באדם אשר נחשף לה.
  • מידע על יעילות החיסון בפועל נבדקת במבחנים אפידמיולוגים ונמדדת ביכולתו של החיסון למנוע את המחלה באוכלוסייה המחוסנת.
  • לא ניתן לדעת בפועל כמה זמן ממתן החיסון האדם מוגן בפני המחלה, בהנחה והחיסון אכן יעיל כנגדה.

מקורות מידע[+]