חיסונים במהלך הריון והנקה

הריון והנקה

נשים רבות מתלבטות בנוגע לשאלה האם להתחסן במהלך הריונן – ואם כן, באילו חיסונים רצוי להתחסן ומאילו חיסונים להימנע. חשיבות רבה נודעת למצב בריאותה הכללי של האם בתקופת ההיריון וההנקה, וכן להעברת נוגדנים לעובר דרך השלייה ולתינוק היונק, דרך חלב אם.

בכל החיסונים הניתנים כיום, כולל חיסונים המומלצים לנשים בהריון, כותב היצרן כי בטיחות החיסון בהריון לא נבדקה. 

השימוש בחיסונים חיים מוחלשים אסור בהריון עקב החשש למעבר של הנגיף אשר בחיסון לעובר דרך השלייה. לדוגמה: חיסון מוחלש לפוליו, חיסון מוחלש לשפעת, וחיסון נגד אדמת.

המרכז למניעת מחלות בארה”ב (CDC) פרסם רשימת חיסונים אשר ניתן לתת עפ”י מדיניותו  במהלך ההיריון במידת הצורך והם כוללים טיפואיד, דלקת קרום המוח היפנית, פנוימוקוק, צהבת A, צהבת B, מנינגיטיס, כולרה, פוליו (מומת), כלבת, שפעת (מומת), שעלת, טטנוס ודיפתריה [1]Maertens K, De Schutter S, Braeckman T, Baerts L, Van Damme P, De Meester I, Leuridan E. Breastfeeding after maternal immunisation during pregnancy: Providing immunological protection to the newborn: A review. Vaccine. 2014 32(16):1786-1792.

חיסונים במהלך הריון

במהלך השליש השלישי של ההיריון, נעשית העברה מסיבית של נוגדנים מהאם לעובר אשר מטרתם לספק לתינוק הגנה בתקופת חייו הראשונה מחוץ לרחם. 

אחת ההמלצות שנכנסו בשנים האחרונות הינה ההמלצה להתחסן כנגד שעלת [[פנימי פוסט:38]] במהלך השליש השלישי לכל הריון. המטרה הינה לגרום לתגובה חיסונית ולייצור נוגדנים אשר יעברו לעובר ויגנו עליו עד למתן החיסון הראשון כנגד שעלת בגיל חודשיים.

בעקבות המלצות אלו בוצע מחקר בנושא אשר מצא כי אצל תינוקות אשר אימותיהן התחסנו לשעלת בזמן ההיריון היו רמות גבוהות יותר של נוגדנים בדם בתקופה שבין הלידה לבין החיסון הראשון, מאשר אצל תינוקות אשר אימותיהן לא התחסנו כלל במהלך ההיריון. רמות נוגדנים כנגד שעלת זוהתה גם בגופם של תינוקות שאימהותיהן לא חוסנו במהלך ההיריון. התגובה החיסונית של התינוקות ל- 3 מנות החיסון הניתנות בשגרת החיסונים היו שונות בין הקבוצות, כאשר בקבוצה אשר בה האם התחסנה במהלך ההיריון, התגובה החיסונית הייתה נמוכה יותר בהשוואה לתינוקות אשר אמם לא התחסנה במהלך ההיריון, דבר המצביע על הפרעה מסוימת ביצירת התגובה החיסונית אצל תינוקות לאימהות אשר חוסנו במהלך ההיריון [2]Hardy-Fairbanks AJ, Pan SJ, Decker MD, Johnson DR, Greenberg DP, Kirkland KB, Talbot EA, Bernstein HH. Immune responses in infants whose mothers received Tdap vaccine during pregnancy. Pediatr Infect Dis J. 2013 32(11):1257-60.. המשמעות היא שתינוקות לאימהות שחוסנו במהלך ההיריון מוגנים פחות מתינוקות לאימהות שלא חוסנו במהלך ההיריון בעת קבלת חיסון השעלת על פי שגרת החיסונים.

החיסון לשעלת מכיל זן אחד מתוך 2 הזנים הגורמים למחלת השעלת ויעילות החיסון במניעת המחלה מוטלת בספק בקרב הרופאים והחוקרים בתחום. כאן מידע נוסף על חיסון השעלת.

בעיה נוספת שיש לתת עליה את הדעת ביחס לחיסון נגד שעלת במהלך הבחינה את הנושא, נוגעת למרכיבי החיסון.

חיסוני השעלת מכילים, בין יתר המרכיבים, אלומיניום. אלומיניום הינו חומר אשר ידוע כרעיל למערכת העצבים [3]Kruger PC, Schell LM, Stark AD, Parsons PJ. A study of the distribution of aluminium in human placental tissues based on alkaline solubilization with determination by electrothermal atomic absorption spectrometry. Metallomics. 2010 2(9):621-7 ונמצא כמעכב את התפתחות המוח בעוברים וביונקים [4]Yumoto S, Nagai H, Matsuzaki H, Matsumura H, Tada W, Nagatsuma E, Kobayashi K. Aluminium incorporation into the brain of rat fetuses and sucklings. Brain Res Bull. 2001 55(2):229-34.. במחקר אשר בדק את רמות האלומיניום הנמצאות בשלייה ובחבל הטבור, נמצא כי אלומיניום אותר ב- 95% מהשליות שנבדקו ועל גבי הממברנות של- 81% מהשליות. כמו כן, ב- 46% מהמקרים נמצאו רמות מסוימות של אלומיניום גם בחבל הטבור. 

החוקרים ציינו כי אמנם השלייה משמשת כצובר של האלומיניום בחלק מהמקרים, אך אין היא מהווה חסם מוחלט, ולכן העובר עדיין חשוף לכמויות מצטברות של אלומיניום [5]Kruger PC, Schell LM, Stark AD, Parsons PJ. A study of the distribution of aluminium in human placental tissues based on alkaline solubilization with determination by electrothermal atomic absorption spectrometry. Metallomics. 2010 2(9):621-7. יכולת האיתור של האלומיניום בגוף הינה בעייתית וזאת משום שלא נמצא סמן בטוח דיו בכדי להצביע על הימצאותו, ועל כן מרבית המחקר מתבצע בניסויים בחיות תחת בקרות במעבדות המחקר [6]Yumoto S, Nagai H, Matsuzaki H, Matsumura H, Tada W, Nagatsuma E, Kobayashi K. Aluminium incorporation into the brain of rat fetuses and sucklings. Brain Res Bull. 2001 55(2):229-34.. בדיקות מצאו כי הזרקה של אלומיניום לחולדות בריאות חדר את חסם הדם-מוח והגיע למוח החולדה. ממצאים נוספים הראו כי אלומיניום אשר מוזרק לחולדה בזמן ההיריון, ברמות נמוכות אשר אינן גורמות לתסמינים המצביעים על רעילות, מצטבר במוח העובר. 

ממצאים זהים נצפו בחולדות מיניקות, כאשר נמצא כי האלומיניום עובר דרך החלב ומגיע גם למוח הוולד [7]Yumoto S, Nagai H, Matsuzaki H, Matsumura H, Tada W, Nagatsuma E, Kobayashi K. Aluminium incorporation into the brain of rat fetuses and sucklings. Brain Res Bull. 2001 55(2):229-34.. מחקרים נוספים אשר בדקו נושאים אלה מצביעים על קשר בין מינון האלומיניום הניתן הן בזריקה והן דרך הפה, לתמותת העוברים וכן לבעיות התפתחות שונות אצל הוולדות [8]Yokel RA. Toxicity of gestational aluminum exposure to the maternal rabbit and offspring. Toxicol Appl Pharmacol. 1985 79(1):121-33 [9]Cranmer JM, Wilkins JD, Cannon DJ, Smith L. Fetal-placental-maternal uptake of aluminum in mice following gestational exposure: effect of dose and route of administration. Neurotoxicology. 1986 7(2):601-8.

מחקרים עדכניים מראים שמתן חיסון השעלת בטרימסטר השלישי לא מעלה את הסיכון להפלות, לידה מוקדמת או לידת מת [10]Donegan K, King B, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. BMJ. 2014 Jul 11;349:g4219, [11]Sukumaran L, McCarthy NL, Kharbanda EO, McNeil MM, Naleway AL, Klein NP, Jackson ML, Hambidge SJ, Lugg MM, Li R, Weintraub ES, Bednarczyk RA, King JP, DeStefano F, Orenstein WA, Omer SB. Association of Tdap Vaccination With Acute Events and Adverse Birth Outcomes Among Pregnant Women With Prior Tetanus-Containing Immunizations. JAMA. 2015 Oct 20;314(15):1581-7, [12]Sukumaran L, McCarthy NL, Kharbanda EO, Weintraub ES, Vazquez-Benitez G, McNeil MM, Li R, Klein NP, Hambidge SJ, Naleway AL, Lugg MM, Jackson ML, King JP, DeStefano F, Omer SB, Orenstein WA. Safety of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis and Influenza Vaccinations in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2015 Nov;126(5):1069-74, [13]Morgan JL, Baggari SR, McIntire DD, Sheffield JS. Pregnancy outcomes after antepartum tetanus, diphtheria, and acellular pertussis vaccination. Obstet Gynecol. 2015 Jun;125(6):1433-8, [14]Abbey B. Berenson, Jacqueline M. Hirth, Mahbubur Rahman, Tabassum H. Laz, Richard E. Rupp & Kwabena O. Sarpong Human Vaccines & Immunotherapeutics Vol. 12 , Iss. 8,2016, [15]Zheteyeva YA, Moro PL, Tepper NK, et al. Adverse event reports after tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccines in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2012;207:59.e1-7.

עם זאת, השפעת החיסון על עיכובים התפתחותיים או פגיעות נוירולוגיות וחיסוניות אחרות, טרם נבדק במחקר.

ד”ר יפה שיר רז פרסמה במגזין “מנטה” תחקיר מקיף על חיסון השעלת לנשים בהריון.

חיסון שפעת בהריון:

מחקר מ 2019 מצא כי החיסון לשפעת בזמן ההיריון מעלה את הסיכון ללידה מוקדמת, משקל לידה נמוך ומות העובר [16]Simões EAF, Nunes MC, Carosone-Link P, Madimabe R, Ortiz JR, Neuzil KM, Klugman KP, Cutland CL, Madhi SA; Matflu Team. Trivalent influenza vaccination randomized control trial of pregnant women and adverse fetal outcomes. Vaccine. 2019 Aug 23;37(36):5397-5403.

חיסונים לנשים מניקות במהלך תקופת ההנקה

עפ”י ההנחיות המקובלות על גופי הבריאות אין התוויות נגד חיסון בזמן הנקה, למעט החיסון נגד קדחת צהובה, לגביה ידוע כי הנגיף עובר בהנקה דרך החלב ועל כן יש להימנע מחיסון זה בזמן הנקה [17]Maertens K, De Schutter S, Braeckman T, Baerts L, Van Damme P, De Meester I, Leuridan E. Breastfeeding after maternal immunisation during pregnancy: Providing immunological protection to the newborn: A review. Vaccine. 2014 32(16):1786-1792.. חלב אם, על פי ארגון הבריאות העולמי, פרט להיותו מקור הזנה לתינוק, ידוע כמגן מפני תסמונת מוות בעריסה, תמותת תינוקות ממחלות, מונע אלרגיות, דלקות מעי ודלקות במערכת הנשימה [18]Maertens K, De Schutter S, Braeckman T, Baerts L, Van Damme P, De Meester I, Leuridan E. Breastfeeding after maternal immunisation during pregnancy: Providing immunological protection to the newborn: A review. Vaccine. 2014 32(16):1786-1792.. העברת נוגדנים דרך השלייה והצטברותם בגוף התינוק הינה אחת הדרכים להגן על התינוק לאחר לידתו מפני זיהומים שונים. 

העברת הנוגדנים תלויה בתפקוד השלייה ובריכוז רמות הנוגדנים בגוף האישה. תפקידם של הנוגדנים המועברים בחלב אם הנו להוות קו הגנה ראשון במלחמה בגורמי מחלה אצל התינוק [19]Maertens K, De Schutter S, Braeckman T, Baerts L, Van Damme P, De Meester I, Leuridan E. Breastfeeding after maternal immunisation during pregnancy: Providing immunological protection to the newborn: A review. Vaccine. 2014 32(16):1786-1792..

אין מידע מעודכן לגבי הימצאות נוגדנים כנגד שעלת בחלב אם של נשים אשר חוסנו בהריון. ידוע  לגבי חיסון השעלת הישן (אשר יעיל יותר מהחיסון החדש והוצא משימוש במרבית המדינות בשל בעיות בטיחות), כי אצל נשים אשר חוסנו לשעלת בזמן ההיריון לא נמצאו רמות נוגדנים כנגד המחלה בחלב האם. רמות נוגדנים גבוהות כנגד נגיף השפעת העונתי נמצאו בחלב אם של נשים אשר קיבלו חיסון כנגד שפעת בתקופת ההיריון [20]Maertens K, De Schutter S, Braeckman T, Baerts L, Van Damme P, De Meester I, Leuridan E. Breastfeeding after maternal immunisation during pregnancy: Providing immunological protection to the newborn: A review. Vaccine. 2014 32(16):1786-1792..

במחקר שפורסם בסוף 2019 נמצא כי התגובה החיסונית בהריון לחיסון, נמוכה משמעותית מאשר אצל נשים שאינן בהריון. למעשה, בשל השינוי שעוברת מערכת החיסון של האישה ההרה, לאחר החיסון, רמות הנוגדנים כנגד המחלה נמוכות מאד [21]Shah NM, Imami N, Kelleher P, Barclay WS, Johnson MR. Pregnancy-related immune suppression leads to altered influenza vaccine recall responses. Clin Immunol. 2019 Nov;208:108254

למעשה, עד עתה לא בוצע כל מחקר אשר בדק את בריאות והתפתחות התינוקות לאורך זמן, בין אימהות אשר קיבלו חיסון לשפעת או שעלת בתקופת ההיריון לעומת בריאותם של תינוקות שאימותיהן לא התחסנו במהלך ההיריון. ייתכן כי ניסוי מסוג זה יוכל להפריך או לאשש את בטיחות השימוש בחיסונים במהלך ההיריון.

בהגיעה של האם לשקול האם להתחסן במהלך ההיריון יש לקחת בחשבון מכלול רחב מאוד של שיקולים כאשר השורה התחתונה היא, האם הדבר יועיל לבריאותו של התינוק או שמא יזיק לו.

כלל השיקולים העומדים בפני ההורים בדבר התחסנות האם במהלך ההיריון יעמדו בפני ההורים גם בתכנון מתן החיסונים לתינוק העתיד לבוא.

מקורות מידע[+]

נושאים באתר