אסכרה (דיפתריה)

דיפתריה

סיכום נקודות עיקריות
  • עד אמצע המאה ה-19 מחלת הדיפתריה היתה מחלה קטלנית. מאז התמותה מהמחלה ירדה באופן משמעותי, הרבה לפני השימוש בחיסונים, אם כי לחיסון תרומה משמעותית בהמשך הירידה בשיעורי התמותה מהמחלה
  • דיפתריה הנה מחלה נדירה מאד בעולם המערבי היום. נרשם כחולה אחד בכל שלוש שנים בכל ארה”ב. החל משנת 1967 לא דווחו מקרי דיפתריה בישראל
  • החיסון DT (דיפתריה-טטנוס) מכיל אלומיניום ושאריות כספית. בין תופעות הלוואי המדווחות לחיסון זה: תסמונת ג’יליאן ברה, אנמיה חריפה, פרכוסים, מוות
  • בין תופעות הלוואי לחיסונים המחומש והמשושה דווחו דלקת במערכת העצבים המרכזית וסיכוי מוגבר לפרכוסי חום בתינוקות עד גיל 5 חודשים
  • התפרצויות של המחלה התרחשו בקהילות מערביות, ביניהן אנגליה, שבהן 99%-90% מהילדים מחוסנים לחלוטין

    אסכרה / קרמת  / דיפתריה / Diphtheria

    החיסון המחומש DTap-IPV+Hib (ילדים) / החיסון המשושה DTap-IPV+Hib+HBV (ילדים) / dTap (מבוגרים) / DT (ילדים) / dTap+IPV (ילדים) / Td (מבוגרים)

    דיפתריה הנה מחלה אקוטית (חריפה), הנגרמת כתוצאה מחשיפה לרעלן אשר מופרש מחיידק ה- Corynebacterium diphtheria [1]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    החיידק הינו אירובי (חי בתנאי חמצן) מסוג גרם חיובי. הפרשת הרעלן נעשית כאשר החיידק עצמו נושא נגיף (בקטריופאג’) המכיל מטען גנטי ליצירת הרעלן. רק חיידק כזה יכול לגרום למחלה בדרגה חמורה [2]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf. החיידק שוהה באופן רגיל באזור הלוע העליון והעור. ישנם 3 תתי זנים של החיידק אשר רק אחד מהם גורם למחלה חריפה.

    הידבקות במחלה נעשית בהעברה מאדם לאדם דרך דרכי הנשימה (הדבקה טיפתית- עיטוש או שיעול מאדם חולה). ישנן גם הידבקויות המתרחשות בעקבות מגע של עור לעור, מכיבים של המחלה, אך אלו נדירות למדי[3]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    זמן דגירת המחלה הינו 2-5 ימים בדרך כלל, והמחלה יכולה לכלול פגיעה בכל תא המפריש ריר.

    דיפתריה של האף הקדמי: אינה שונה בתסמיניה מהתקררות רגילה, אשר לעיתים מלווה בנזלת דמית. מדובר במחלה קלה, וזאת עקב ספיגה מועטה של הרעלן באזור[4]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    דיפתריה של הלוע: מרבית ההידבקויות הן של הלוע והשקדים, כאשר הידבקויות באזורים אלו מלוות בספיגה רבה של הרעלן באזור. התסמינים הראשונים הנם בחילה קלה, כאב גרון וחום נמוך. לאחר 2-3 ימים נוצרת שכבה לבנה על גבי השקדים. לרוב, בזמן הגעה לרופא, שכבה זו הנה בצבע ירוק-אפרפר או שחור במקרה שנוצר דימום באזור. ניסיון להסיר את השכבה יגרום לדימום. התרחבות ניכרת של השכבה יכולה לגרום להפרעות בנשימה[5]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf. בשלב זה המחלה בד”כ מסתיימת, אלא אם נספג הרבה רעלן באזור, ובמקרה כזה מתפתחת מחלה חריפה יותר אשר עלולה להסתיים במוות בתקופה של בין 6-10 ימים. חולים אשר פיתחו מחלה חריפה מפתחים נפיחות ואדמומיות באזור הצוואר. נפיחות זו גם מכונה “צוואר שור” [6]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    דיפתריה גרונית: סוג שעלול להתפתח לכדי דיפתריה של הלוע או לכלול אזור זה בלבד. התסמינים כוללים חום, צרידות ושיעול נבחני. מתפתחת שכבה אשר יכולה לגרום לחסימת אוויר. מצב זה יכול להסתיים גם במוות[7]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    דיפתריה של העור: בארה”ב, מחלה זו הייתה נפוצה בקרב חסרי הבית. המחלה מתבטאת בפריחה או בכיבים עם גבולות ברורים ונחשבת למחלה קלה[8]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    אבחון המחלה נעשה על פי התסמינים בבדיקה קלינית. בדיקות מעבדה לזיהוי החיידק, לשם התאמת טיפול, נעשות ע”י לקיחת דגימות מהלוע והאף[9]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    חומרת המחלה והסיבוכים שלה קשורים להתפשטות הרעלן והחיידק באזור האף והלוע. כאשר הרעלן נספג בגוף, יש לו השפעה על מערכות רבות הרחוקות מהאיבר בו נמצא החיידק. הסיבוכים הנפוצים הם דלקת בשריר הלב ודלקת בעצבים. דלקת בשריר הלב גורמת לחוסר תקינות בקצב הלב ויכולה להתרחש גם בשלב מוקדם של המחלה. סיבוך זה עלול לגרום לכשל לבבי. במידה ודלקת לבבית מתרחשת בשלב מוקדם של המחלה, היא לרוב קטלנית.

    דלקת בעצבים מתרחשת לרוב בעצבים מוטורים ובדרך כלל חולפת לחלוטין. שיתוק עשוי להתרחש לעתים בשבוע השלישי למחלה. שיתוק של עצב הראיה, סרעפת ועצבי גפיים מתרחש לרוב בשבוע הרביעי למחלה. דלקת ריאות משנית וכשל נשימתי עלולים להיגרם במצב שבו יש שיתוק של עצבי הסרעפת. דלקת אוזניים וקשיי נשימה קורים בעיקר בתינוקות[10]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    שיעור התמותה מהמחלה עומד על בין 5-10%, כאשר המספר בילדים מתחת לגיל 5 או מבוגרים מעל 40 עומד על 20% [11]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    בשנת 1859 התפרצות מגפה גדולה של דיפתריה גבתה את חייהם של למעלה מ-10,000 בני אדם והפכה לגורם המוות העיקרי בקרב ילדים באנגליה ובחלקים נרחבים באירופה. משלהי המאה ה-19 ואילך החל להתרחש משהו יוצא דופן, הדיפתריה לא הפכה פחות שכיחה, אולם היא הפכה לפחות מסוכנת. שיעורי המוות ירדו בהתמדה למרות שלא היו התפתחויות רפואיות משמעותיות בתחום הטיפול במחלה או במניעתה [12]Dr. Richard Halvorsen, The Truth About Vaccines, Chapter 5.

    היום שכיחות המחלה נמוכה מאד עד אפסית בעולם המערבי. בעבר הייתה דיפתריה לגורם מרכזי בתמותת ילדים. החל משנת 1920 ועד 1945 חלה ירידה מתונה במספר מקרי הדיפתריה, כאשר ירידה נוספת וגדולה יותר נרשמה בסוף שנות ה- 40, לאחר הכנסת החיסון. החל משנת 2000 נרשמו רק 5 מקרים של דיפתריה בארה”ב[13]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    מקרי דיפתריה עדיין מדווחים באזורים שונים בעולם[14]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf. בישראל דווחו 7 מקרים בארבעים השנים האחרונות [15]מחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל, 60 שנות מעקב, 1951-2010, משרד הבריאות.

    מניעת המחלה בסביבת החולה נעשית בד”כ באמצעות טיפול אנטיביוטי למי שבא עימו במגע[16]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    מתן נוגד הרעלן הנו הטיפול המקובל בחולי דיפתריה. השימוש בו לא ינטרל רעלן אשר כבר נמצא ברקמות, אך ינטרל רעלנים משוחררים וימנע את התדרדרות המחלה. יש לבצע מבחני רגישות לחולה לפני מתן טיפול זה. יש לתת טיפול משולב של אנטיביוטיקה (אריתרומיצין/פניצילין) יחד עם נוגד הרעלן. על אותו חולה להיות בבידוד, על מנת למנוע הדבקה. ציוד נשימתי תומך ניתן בעת הצורך. המחלה לרוב אינה מדבקת כ- 48 שעות לאחר תחילת מתן האנטיביוטיקה[17]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    החיסון שפותח הנו כנגד הרעלן שמשחרר חיידק הדיפתריה, בשונה ממרבית החיסונים המכוונים כנגד החיידק או הנגיף עצמו. החיסון פותח בשנת 1921 ונכנס לשימוש נרחב בתחילת שנת 1930. הוא שולב עם מרכיב הטטנוס ונכנס לשגרת החיסונים בשנות ה- 40 [18]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    משרד הבריאות באנגליה דיווח כי שיעור התמותה מהמחלה צנח מ-888 מקרים למיליון בשנת 1901 ל-301 מקרים למיליון בשנת 1938 (ירידה של 66%), לפני כניסתו של החיסון לשימוש ועל כן הירידה אינה קשורה רק לחיסון. אולם לא היה ספק כמעט שהחיסון סייע למצב והעריכו ששיעור התמותה ב-1946 היה כחמישית מהצפוי אילו שיעורי התמותה היו ממשיכים לרדת באותו קצב שבו ירדו לפני שהחלו במתן החיסונים [19]Dr. Richard Halvorsen, The Truth About Vaccines, Chapter 5.

    לאחר סדרה של 3 חיסונים במבוגרים ו- 4 חיסונים בילדים, נמדדות רמות נוגדנים הנחשבות מספקות אצל למעלה מ- 95% מהמחוסנים. ישנה הערכה כי יעילות החיסון עומדת על 97% [20]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf. החיסון אינו מונע הדבקה באוכלוסייה, הואיל ואינו מכוון כנגד החיידק, אלא כנגד הרעלן המיוצר על ידי החיידק.

    התוויות למתן החיסון

    אין לחסן אם ידועה רגישות לאחד המרכיבים. כמו כן, אין לחסן בזמן מחלה[21]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf. כמו כן, בילדים, אין לתת את החיסון אם ידועה בעיית קרישיות דם או אם נלקחת תרופה לדילול דם [22]DT Package insert.

    תופעות לוואי לחיסון

    תגובות מקומיות כמו נפיחות ואדמומיות באזור הזריקה, הנן נפוצות ביותר. גוש קטן יכול להישאר באזור הזריקה למשך מספר שבועות. כאבים באזור הזריקה ונפיחות הנם נפוצים למדי ומדווחים בעיקר במבוגרים. תופעה זו מתחילה לרוב שעתיים עד שמונה שעות לאחר קבלת החיסון[23]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf [24]Tenivac Package insert. תופעות לוואי נוספות אפשריות הן סחרחורות, כאבי ראש, כאבי פרקים, מחלת גיאן ברה, נוקשות בפרקים, פריחה, פרכוסים ומוות [25]DT Package insert [26]Institute of Medicine. Stratton KR, et al, eds. Adverse Events Associated with Childhood Vaccines: Evidence Bearing on Casuality. Washington D.C.: National Academy Press. 1994:67-117 [27]Tenivac Package insert. תופעות נוספות כגון סרפדת, תגובה אלרגית חריפה או סיבוכים נוירולוגיים הנם נדירים.

    מבוגרים מעל גיל 65 המקבלים את החיסון בשילוב מרכיב השעלת הנם בסיכון מוגבר להזדקקות לטיפול רפואי בטווח של 6 ימים לאחר החיסון [28]Tseng HF, Sy LS, Qian L, Marcy SM, Jackson LA, Glanz J, Nordin J, Baxter R, Naleway A, Donahue J, Weintraub E, Jacobsen SJ; Vaccine Safety Datalink (VSD) Team. Safety of a tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine when used off-label in an elderly population. Clin Infect Dis. 2013 56(3):315-21.. סיכון מוגבר לפרכוסי חום נמצא בקרב תינוקות עד גיל 5 חודשים המקבלים את 2 המנות הראשונות של חיסון המחומש [29]Sun Y, Christensen J, Hviid A, Li J, Vedsted P, Olsen J, Vestergaard M. Risk of febrile seizures and epilepsy after vaccination with diphtheria, tetanus, acellular pertussis, inactivated poliovirus, and Haemophilus influenzae type B. JAMA. 2012;307(8):823-31.. התפתחות אלרגיה דווחה גם כן בעקבות החיסון [30]Grüber C, Nilsson L, Björkstén B. Do early childhood immunizations influence the development of atopy and do they cause allergic reactions? Pediatr Allergy Immunol. 2001;12(6):296-311..

    תסמונת כאב אזורי מורכב (CRPS) המאופיינת בכאב כרוני בגפיים ונגרמת לרוב כתוצאה מחבלה, דווחה בעקבות מתן חיסון המכיל את מרכיבי הדיפתריה-טטנוס. תסמונת זו מדווחת בעיקר כתגובה למנה נוספת לחיסון, כאשר בחיסון הקודם נרשמה תגובה של נפיחות מוגברת וכאב חריג באזור ההזרקה [31]Bilić E, Bilić E, Zagar M, Cerimagić D, Vranjes D. Complex regional pain syndrome type I after diphtheria-tetanus (Di-Te) vaccination. Coll Antropol. 2013;37(3):1015-8..

    תסמונת נוספת, Acute disseminated encephalomyelitis, אשר מאופיינת בדלקת במערכת העצבים המרכזית, מדווחת כתופעת לוואי של חיסונים רבים וביניהם גם חיסון המחומש והמשושה [32]Pellegrino P, Carnovale C, Perrone V, Pozzi M, Antoniazzi S, Clementi E, Radice S. Acute disseminated encephalomyelitis onset: evaluation based on vaccine adverse events reporting systems. PLoS One. 2013;8(10):e77766..

    הריון והנקה

    בטיחות החיסון לא נבדקה בהריון ובהנקה[33]CDC Pink Book on Diphtheria: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf.

    יצרן ושם החיסוןסוג החיסוןמרכיבים לא פעילים בחיסוןהערות
    GSK: InfanrixDTaPAluminum Hydroxide, Bovine Extract, Formaldehyde or Formalin, Glutaraldhyde, 2-Phenoxyethanol, Polysorbate 80
    GSK: Infanrix+IPVDTaP+IPVNeomycin sulfate, Polymyxin sulfate, Sodium chloride, Medium 199, Aluminium salts
    Sanofi Pasteur: QuadracelDTaP+IPVAluminum phosphate, phenoxyethanol, polysorbate 80, albumin – bovine serum, polymyxin B sulfate, neomycin, Formaldehyde , Glutaraldhydeמיועד לחיסון ראשוני או חיסון דחף בגיל חודשיים עד יום ההולדת השישי
    Sanofi Pasteur: PoliacelDTaP+IPV_HiBAluminum phosphate, 2-phenoxyethanol, tween 80, Tris (hydroxymethyl Aminomethane), bovine serum albumin, polymyxin B sulfate, neomycin, Formaldehyde , Glutaraldhydeמיועד לחיסון ראשוני או חיסון דחף בגיל חודשיים עד יום ההולדת השישי
    GSK: BoostrixdTaPAluminum Hydroxide, Bovine Extract, Formaldehyde or Formalin, Glutaraldhyde, Polysorbate 80חיסון דחף מגיל 4 ומעלה . מינוני אנטיגנים נמוכים בהשוואה ל Infanrix
    GSK: Boostrix-IPVdTaP+IPVAluminum hydroxide, Aluminum phosphate, Bovine Extract, sodium chloride (salt), polysorbate 80, neomycin (traces), polymyxin (traces)חיסון דחף מגיל 4 ומעלה . מינוני אנטיגנים נמוכים בהשוואה ל Infanrix
    GSK:Infanrix-HexaDTaP+IPV+
    HepB+HiB
    lactose, sodium chloride, Aluminum hydroxide, Aluminum phosphate, phenoxyethanol, medium 199 (as stabilizer containing amino acids, mineral salts, vitamins and other substances), potassium chloride, polysorbate 20 and 80, Formaldehyde , glycine, sodium phosphate dibasic dihydrate, potassium phosphate monobasic, neomycin sulfate and polymyxin B sulfateאנטיגן HepB באמצעות הנדסה גנטית. תאי התרבות אנטיגן פוליו על תאי אדם
    GSK: Infanrix-IPV+HibDTaP+IPV+
    HiB
    Lactose, Sodium chloride, Aluminum hydroxide, Medium 199, potassium chloride, disodium phosphate, monopotassium phosphate, polysorbate 80, glycine, Formaldehyde , neomycin sulfate, polymyxin sulphateתירבות אנטיגן פוליו על תאי אדם.
    AVP: ActacelDTaP+HiBAluminum Phosphate, 2-Phenoxyethanol, Sucrose, Tris (Hydroxymethyl) Aminomethane, Formaldehyde and Glutaraldhydeמיועד לחיסון ראשוני עד יום ההולדת השישי
    Sanofi: PediacelDTaP+HiB+IPVAluminum Phosphate, 2-Phenoxyethanol, Polisorbate 80, Bovine serum albumin, Neomycin, Polymyxin B, Streptomycin, Formaldehyde and Glutaraldhydeמיועד לחיסון ראשוני עד יום ההולדת השביעי
    Sanofi: TripacelDTaPAluminum Phosphate, 2-Phenoxyethanolמיועד לחיסון ראשוני עד יום ההולדת השישי
    Sanofi: AdacelDTaPAluminum Phosphate, 2-Phenoxyethanol, Formaldehyde and Glutaraldhyde, dimethylbeta-cyclodextrin (residual), ammonium sulfate (residual)מנת דחף החל מגיל 10 שנים לילדים ומבוגרים שקיבלו בעבר חיסון ראשוני נגד אסכרה, פלצת ושעלת
    Sanofi: Adacel PolioDTaP+IPVAluminum Phosphate, 2-Phenoxyethanol, Formaldehyde, Glutaraldhyde, Polysorbate 80, Streptomycin, Neomycin sulfate, Polymyxin B sulfateהחל מגיל 4 שנים ואילך כמנת דחף לילדים ומבוגרים שקיבלו בעבר חיסון ראשוני נגד אסכרה, פלצת, שעלת ושיתוק ילדים
    Sanofi: DTDTAluminum Potassium Sulfate, Sodium Chloride, Formaldehyde, Ammonium Sulfate, Thimerosal (trace)לילדים עד גיל 6 עם הוריות נגד לחיסון שעלת
    Sanofi: DecavacTdAluminum Potassium sulfate, formaldehyde, Sodium Chloride, Ammonium Sulfate, Thimerosal (trace)למבוגרים בגיל 7 עד 17 שנים עם הוריות נגד לחיסון שעלת. ניתן לאחר פציעה כנגד טטנוס
    Sanofi: TenivacTdAluminum Phosphate, formaldehyde, Sodium Chloride, ammonium sulfate (residual)למבוגרים בגיל 7 עד 17 שנים עם הוריות נגד לחיסון שעלת. ניתן לאחר פציעה כנגד טטנוס
    Sanofi Pasteur: Imovax d.T.TdAluminum Hydroxide, Thimerosal, sodium chloride, disodium phosphate dihydrate, monopotassium phosphateלמבוגרים מגיל 18 שנים או כמנת דחף מגיל 10 שנים. ניתן לאחר פציעה כנגד טטנוס

    דיווחי תופעות לוואי ל VAERS

    מספר אירועי תופעות לוואי מדווחים בארה”ב בעקבות חיסונים המכילים דיפתריה בחמש השנים האחרונות:

     20142013201220112010
    מוות3134505744
    מסכן חיים7472659993
    נכות צמיתה4543433938
    אישפוז271251280370316
    (מתוכם) אישפוז ממושך2022252125
    חדר מיון1,1551,2011,4801,4651,564
    לא חמור2,6092,8383,0203,2723,817

    תשלום פיצויים לנפגעים בארה”ב

    תשלום פיצויים מכוח חוק פיצוי נפגעי חיסונים בארה”ב בגין חיסונים המכילים דיפתריה:

    סוג החיסוןנכותמוותסה”כ תביעותפוצונדחו
    DT699782551
    DTaP38179460184204
    DTaP + Hep B + IPV6225873034
    DTaP + HiB1011143
    DTaP + IPV30300
    DTaP + IPV + HiB291746712
    DTP3,2866963,9821,2712,706
    DTP + HiB20828621
    Td185318811065
    Tdap253125413115

    בשנים שלפני קום המדינה היארעות מקרי דיפתריה עמדה על 72/100,000 איש. שיעור התמותה בקרב האוכלוסייה היהודית היו 1.63% בעוד שבקרב האוכלוסייה הערבית שיעור התמותה עמד על 40.4% מקרב החולים. בשנים 1953-1955 מספר מקרי הדיפתריה ירד ל 1.02/100,000 איש [34]The Infectious Diseases of Israel. Edited by Stephen A. Berger. Page 21-22.

    החל משנת 1967 כמעט שלא דווחו מקרי דיפתריה במדינת ישראל (דווח 7 מקרים בארבעים השנים האחרונות [35]מחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל, 60 שנות מעקב, 1951-2010, משרד הבריאות). משייכים זאת לשיעורי התחסנות גבוהים באוכלוסייה [36]The Infectious Diseases of Israel. Edited by Stephen A. Berger. Page 21-22.

    במחקר אשר בדק את רמות הנוגדנים במספר קבוצות גיל בישראל נמצא כי ישנה ירידה ברמות הנוגדנים עם השנים אך הרמה עדיין נחשבת כמגינה בגילאי 41-51 [37]Cohen D, Green MS, Katzenelson E, Slepon R, Bercovier H, Wiener M. Long-term persistence of anti-diphtheria toxin antibodies among adults in Israel. Implications for vaccine policy. Eur J Epidemiol. 1994;10(3):267-70..

    מקורות מידע[+]

    נושאים באתר