חיסון טטנוס – פלצת

טטנוס / פלצת / צפדת / Tetanus

החיסון המחומש DTap-IPV+HIb (ילדים) / החיסון המשושה DTap-IPV+HIb+HBV (ילדים) / dTap (מבוגרים) / DT (ילדים) / dTap+IPV (ילדים) / Td (מבוגרים) / TT / TIG-H (חיסון סביל לאחר פציעה)

טטנוס היא מחלה קשה, לעיתים קטלנית, הנגרמת ע"י אחד משני רעלנים אותם מייצר החיידק Clostridium tetani. החיידק C.tetani שורד בסביבה אנאירובית (ללא חמצן) ורגיש לחום. נבגי החיידק, לעומת זאת, עמידים לחום וחומרים אנטיספטיים רגילים ומצויים בד"כ באדמה, במעיים ובהפרשות של צאן, סוסים, כבשים, כלבים, חתולים, חולדות, חזירי ים ותרנגולות. בסביבות חקלאיות, אנשים רבים עשויים לשאת את החיידק. נבגי החיידק מצויים גם על פני העור ובסם הרואין מזוהם.

הרעלן הגורם למחלה, Tetanospasmin, הוא אחד החומרים הרעילים ביותר למערכת העצבים, עם פוטנציאל מוות מוערך בכמות מזערית של 2.5 ננו-גרם (חלק המיליארד של גרם) לכל ק"ג משקל גוף.

החיידק חודר לגוף בצורת נבג, בד"כ דרך פצע עמוק ומתפתח רק בתנאים של חוסר חמצן. הרעלנים מועברים באמצעות מערכת הדם ופועלים בכמה מוקדים במערכת העצבים. מערכת העצבים המרכזית עלולה גם כן להיפגע^[1]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.

תסמינים שמאפיינים את המחלה כוללים התקשחות ועוויתות בשרירי השלד, המתחילים בהקשחת העורף והלסת (הלסת ננעלת). למחלה תיעוד מלפני כאלפיים שנה, אולם גורם המחלה זוהה לראשונה בשנת 1884.

תקופת הדגירה של החיידק נעה בין 3 ל 21 יום. ככל שמקום הפצע רחוק יותר ממערכת העצבים המרכזית, כך ארוכה יותר תקופת הדגירה. ככל שתקופת הדגירה קצרה יותר – כך עולה הסיכוי למוות^[2]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.

מבחינים בארבעה סוגים של טטנוס:

• טטנוס מקומי: סוג פחות שכיח של המחלה ובו התכווצויות באזור האנטומי של הפציעה, הנמשכות שבועות. אפשר שטטנוס כללי יתפתח לאחר טטנוס מקומי, אך זה יהיה מתון. כאחוז אחד ממקרי הטטנוס המקומי יסתיימו במוות^[3]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf
• טטנוס של הראש (Cephalic): זוהי צורה נדירה של המחלה המלווה בד"כ בדלקת אוזניים. בד"כ קשורה עם פגיעת ראש. עצבי הראש (במיוחד בפנים) בד"כ מעורבים^[4]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.
• טטנוס כללי: הסוג השכיח ביותר (80%). תסמיני המחלה מופיעים בד"כ באופן הדרגתי: נעילת הלסתות, התקשחות הצוואר, קושי בבליעה והתקשחות שרירי הבטן. תסמינים נוספים כוללים: חום, הזעה, עליה בלחץ הדם והאצה בדופק לפרקים. ההתכווצויות נמשכות כ 3-4 שבועות. החלמה עשויה לקחת חודשים^[5]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.
• טטנוס יילודים: זהו טטנוס כללי המופיע אצל תינוקות בני יומם, בד"כ בשל זיהום גדם חבל הטבור אשר נחתך באמצעים בלתי סטריליים. טטנוס יילודים שכיח יותר במדינות מתפתחות ונדיר במדינות מפותחות^[6]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf

אבחון המחלה הינו קליני ומתבסס על תסמיני המחלה. בידוד החיידק מפצע החולים וזיהויו במעבדה מתרחש בכ- 30% מהמקרים בלבד. זיהוי מעבדתי של החיידק אפשרי גם בקרב אנשים שאינם חולים בטטנוס.

המחלה איננה מדבקת ומופיעה יותר בקיץ או בעונה לחה^[7]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.
מחלת טטנוס אינה מעניקה הגנה מפני מחלת טטנוס בעתיד^[8]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.

סיבוכים של המחלה כוללים: התכווצות מיתרי הקול ושרירי מערכת הנשימה, שברים בעצמות ארוכות ועמוד השדרה כתוצאה מהתכווצויות ממושכות. פעילות יתר של מערכת העצבים המרכזית עלולה להאיץ את הדופק ולהעלות את לחץ הדם^[9]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.

מחלת הטטנוס נפוצה בכל העולם, במיוחד באזורים חמים, לחים בהם אדמה פורייה ואוכלוסייה צפופה.

לפי רישומים בארה"ב, התמותה מהמחלה ירדה באופן דרמתי בין השנים 1900 ל- 1940. במועד זה, בו החלו לחסן נגד טטנוס, שכיחות המחלה עמדה על כ 500-600 מקרי טטנוס בשנה בלבד. שכיחות המחלה המשיכה לרדת בהדרגה ומאז שנות ה 1970 עומדת על 50-100 מקרים בשנה. בין השנים 2000 ל 2007 נרשמו כ 31 מקרים בשנה בלבד בארה"ב.

שיעור התמותה בקרב חולי טטנוס ירד אף הוא מכ- 30% לכ- 10% בשנים האחרונות, ונרשם בעיקר בקרב מבוגרים בגיל 60 ומעלה (18%), ואנשים לא מחוסנים (22%). כלומר, כיום הסיכוי לתמותה עקב הידבקות בחיידק הטטנוס נמוך מ 10%. בין השנים 1980 ל 2000, כ 70% מהחולים בטטנוס היו בני 40 ומעלה. במחצית השנייה של שנות ה- 90 חלה ירידה בגיל החולים (שיעור החולים הצעירים עלה מ 21% ל 42%). ירידה זו משויכת בחלקה לעליה בשימוש בהזרקת סמים בקרב צעירים בקליפורניה.

שכיחות מחלת הטטנוס בקרב יילודים היא כ 250,000 מקרי מוות בכל העולם בשנה (רובם ככולם במדינות מתפתחות). בארה"ב נרשמו שני מקרים בלבד מאז שנת 1989 ^[10]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.

על פי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב המפתח למניעת המחלה לאחר פציעה הוא שטיפה טובה מאד של הפצע והסרת רקמות מתות וגופים זרים מאזור הפצע. אם הפצע עמוק יש לאפשר לדם לזרום החוצה ע"י לחיצה מקומית ולשטוף במי חמצן^[11]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.

במקרה של חשש לחשיפה לחיידק הטטנוס, ניתן לתת חיסון סביל (TIG-Tetanus Immunoglobulin) המכיל נוגדנים אנושיים אשר מספקים לגוף חיסון תוך מספר ימים^[12]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.

מחקר שבחן את רמת הנוגדנים בדם של נשים משישה קיבוצים בעמק בית שאן ועמק יזרעאל אל מול היסטוריית החיסונים שלהן, מצא שבקרב כל הנשים, בכל קבוצות הגילאים הנמדדות, רמות הנוגדנים היו גבוהות באופן האמור לספק הגנה, למרות שלא כולן קיבלו חיסון כנגד טטנוס. כמחצית מהנשים בגיל 60 ומעלה לא היו מחוסנות כלל, ועוד כ 20% היו עם היסטוריה של חיסונים לא מלאים. נתונים דומים נצפו גם בקרב נשים בגילאי 50-59. בקרב הנשים בגילאים 40-49, 13.7% לא היו מחוסנות ו 14.2% היו מחוסנות באופן חלקי.

אחת ההשערות שהעלו החוקרים לסיבה בגינה יש הגנה חיסונית לאחוז גבוה מהנשים ללא תלות בחיסון, מתייחסת לאורח החיים החקלאי בקיבוצים הגורם לכולם להיחשף לנבגי הטטנוס בנשימה וכך לרכוש הגנה טבעית נגד החיידק ללא התפתחות מחלה ^[13]Leshem Y., Herman J., Tetanus immunity in Kibbutz Women, Isr J Med Sci 1989;25:127-130.

במקרה של הופעת תסמיני המחלה (התכווצויות קלות בשרירי הלסת, עליה בחום בשיעור של 2-4 מעלות, הזעה מוגברת ודופק מהיר בהתקפים) יש לוודא מעבר אויר לנשימה ולהעניק תמיכה מסייעת. כמו כן, ניתן לתת אנטיביוטיקה המורידה את כמות החיידקים אך אינה משפיעה על הרעלן הגורם לכיווצים ולכן במקרים אלו מומלץ לתת נוגדנים אנושיים כנגד הרעלן (TIG) ^[14]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.

חיסון ראשון נגד טטנוס פותח בשנת 1924 וניתן לחיילים במהלך מלחמת העולם השנייה.
כיום החיסון ניתן בתרכיב נפרד ובשילובים שונים עם דיפתריה, שעלת, פוליו, המופילוס איפלואנזה וצהבת נגיפית B ^[15]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.

יעילות החיסון מעולם לא נמדדה במחקר, ומוערכת לפי מדידת נוגדנים בדם (הרמה המעניקה הגנה מוערכת בכ 0.1 IU/mL). 

ארבע מנות חיסון לילדים ושלוש מנות למבוגרים בד"כ מבטיחות רמת נוגדנים גבוהה מרמה זו. רמת הנוגדנים יורדת עם הזמן ולכן מומלץ לקבל מנת דחף אחת ל 10 שנים, או לאחר 5 שנים במקרה פציעה שאינה קלה^[16]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.

למרות ההערכה כי רמת נוגדנים בדם לאחר חיסון הגבוהה מהסף המוערך, מעניקה הגנה מפני המחלה, ישנם מחקרים המראים כי אין הדבר עומד במציאות:

מספר מחקרים הביאו מקרי טטנוס באנשים מחוסנים באופן מלא ^[17]National Communicable Disease Center. Tetanus Surveillance Report N ° 1. Atlanta, Georgia. United States Public Health Service, February 1, 1968 ^[18]Goulon, M.; et al Lea anticorps antit?taniques: Titrage avant s?roanatoxinoth?rapie chez 64 tetaniques. Nouv Presse Med,1972; 1:3049-50 ^[19]Berger, S.A.; et al Tetanus despite pre-existing antitetanus antibody. JAMA, 1978; 240769-70 ^[20]Passen, E.L.; Andersen, B.; Clinical tetanus despite a protectlve level of toxin-neutralising antibody. JAMA, 1988; 25519:1171-3. בשנת 1992 פורסם מחקר על מוות כתוצאה מטטנוס אצל אדם אשר חוסן כנגד טטנוס ואף קיבל מנת דחף שנה קודם לכן על מנת שיהווה מקור ייצור חיסון סביל באופן מסחרי ^[21]Crone, N.E.; Reder, AT.; Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers. Neurology.1992; 42:761-4.

התדירות המומלצת של חיסוני דחף נגד טטנוס, כל 10 שנים, נמצאה כי איננה מבוססת על מידע מדעי וכי העדויות האפידמיולוגיות מראות שלחיסוני דחף ערך שולי מבחינת יחס עלות-תועלת ^[22]Gardner, P.; LaForce, F.M.; Protection against tetanus. NEJM, 1995; 333/9:599. מתן של מנות דחף רבות מוביל לירידה ביעילות החיסון כך שלאחר 5 מנות, הירידה ברמת הנוגדנים גדולה יותר מאשר לאחר 4 מנות ^[23]Crone, N.E.; Reder, AT.; Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers. Neurology.1992; 42:761-4. 

הסיכוי לתופעות לוואי עולה על כל מנת דחף שניתנת.

תגובות מקומיות כוללות בד"כ: אדמומיות, התקשחות מקום ההזרקה/גוש קטן וחולפות בעצמן^[24]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.. 

תגובות מקומיות חמורות כוללות: 

נפיחות כואבת במיוחד (בין הכתף למרפק), בד"כ בקרב מבוגרים, כ 2-8 שעות לאחר החיסון. אצל אנשים אלה יש להימנע מתדירות חיסון הגבוהה מכל 10 שנים גם במקרה פציעה^[25]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.. תגובות מערכתיות חמורות כוללות: סרפדת (מחלת עור), אלרגיה לחלבונים, פגיעות נוירולוגיות (במערכת העצבים), סינדרום גיאן-ברה ודלקת בעצב הזרוע^[26]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.
יש להימנע ממתן חיסון למי שהגיב תגובה אלרגית לאחד ממרכיבי החיסון בעבר, עד לבירור האלרגיה. מחלה בינונית או אקוטית מהווה סיבה לדחיית מתן החיסון^[27]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.

לחיסון הסביל עלולות להיות תופעות לוואי הכוללות כאב באזור ההזרקה, חום ובמקרים אחרים בעיות בתפקודי הכליות ^[28]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf.
תופעות לוואי לחיסון הטטנוס החלו להצטבר כבר בשנתיים הראשונות לאחר שיווק החיסון בשנת 1938. אנפילקסיס (תגובה אלרגית מסכנת חיים) נרשמה לאחר מתן חיסונים המכילים אדג'ובנט אלומיניום/פורמלין כחומר משמר, לאחר מנה ראשונה, שנייה ושלישית ^[29]Brindle, M.J.; Twyman, D.G.; Allergic reactions to tetanus toxoid. BMJ, 1962; 1:1116. בשנת 1940 דווחו חוקרים רבים על תגובה אנפילקטית לחיסון, מחלות עור חמורות, אי-קרישת דם, הפרעות במערכת העיכול, אוטם שריר הלב, לרבות מקרי מוות ^[30]Cooke, R.A.; Hampton, S.; Sherman, W.B.; Stull, A.; Allergy Induced by immunization with tetanus toxoid. JAMA, 1940; 114:1854 ^[31]Parish, H.J.; Oakley, C.L.; Anaphylaxis alter injection of tetanus toxoid. Report of a case. BMJ, 1940; 1/294 ^[32]Wilson, G. The Hazards of Immunization. Oxford University Press, New York, 1967 ^[33]Factor, MA.; Bernstein, R.A.; Fireman, P.; Hypersensitivity to tetanus toxoid. J Allerg Clin Immunol,1973; 1/52:1-12 ^[34]Fardon, D.F.; Unusual reactions to tetanus toxoid. JAMA, 1967 ;199:125-6 ^[35]Mulchandani, H.J.; Allergic reactions to tetanus toxoids. BMJ, 1962; 2/674.

הריון והנקה
בטיחות החיסון לא נבדקה בהריון ובהנקה^[36]The CDC’s Pink Book chapter on Tetanus http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf f.

מה מכילים חיסוני הטטנוס המורשים בישראל?

דיווחי תופעות לוואי ל VAERS
מספר אירועי תופעות לוואי מדווחים בארה"ב בעקבות חיסונים המכילים טטנוס בחמש השנים האחרונות:

תשלום פיצויים לנפגעים בארה"ב
תשלום פיצויים מכוח חוק פיצוי נפגעי חיסונים בארה"ב בגין חיסונים המכילים טטנוס:

מספר החולים בטטנוס בישראל זניח ביותר. מאז שנת 1955 (שנת תחילת החיסון) ועד 2003, ישנם בממוצע 2.7 חולים בשנה. בשנים שלפני הכנסת החיסון, 1951-1954, ממוצע החולים בשנה עמד על 27, עדיין, מספר נמוך ביותר, גם ללא החיסונים. 

נתוני התמותה מטטנוס בישראל מראים שדווקא לאחר כניסת החיסון בשנת 1955, ועד שנת 1967, מתו בממוצע 3.6 בשנה מטטנוס. רק משנת 1967 ועד 2003, ירד ממוצע התמותה השנתי מטטנוס ל 0.6 (כאדם אחד בכל שנתיים) ^[37]מחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל, 54 שנות מעקב, 1951-2004, משרד הבריאות. 

משנת 2000 עד שנת 2015, דווח בישראל על 6 חולי טטנוס בסה"כ ואפס פטירות ^[38]משרד הבריאות, המחלקה לאפידמיולוגיה, דו"חות אפידמיולוגיים שבועיים.