מדיניות החיסונים בישראל: תמונת מצב והצעות לתיקון

טובת הכלל למול חירות הפרט בנושא הגנה מפני מחלות זיהומיות שיש כנגדן חיסון

חלק גדול מן החיסונים אינם מתוכננים לספק הגנה מפני הדבקה, אינם מונעים הדבקה או שדרך ההדבקה מאדם לאדם איננה רלוונטית להתקהלות של ילדים/אנשים, ועל כן הקונפליקט בין חירות הפרט לטובת הציבור אינו מתקיים לגביהם. ברשימת החיסונים הללו ניתן למצוא את הטטנוס, הפוליו המומת, השעלת, צהבת A, צהבת B ודיפתריה.

שאר החיסונים בתוכנית המומלצת אכן מכוונים למניעת הדבקה ומניעת הפצת גורם המחלה, והקולות הנשמעים פונים רבות לקול המוסר הציבורי, להגן על אנשים בעלי מערכת חיסונית מוחלשת באמצעות חיסון כלל האוכלוסיה. קולות אלו מטעים את הציבור היות ומידת הסיכון לאנשים בעלי מערכת חיסונית מוחלשת, ובוודאי לאנשים בריאים, בשל ילדים ומבוגרים שאינם מחוסנים, קטנה משמעותית ממה שנהוג לחשוב, כפי שמסבירים הרופאים והחוקרים מארגון "רופאים למען הסכמה מדעת" בעלון המידע "הסיכונים לילדי בית-ספר בעלי מערכת חיסונית מוחלשת", וכפי שמפרטת האימונולוגית, ד"ר טטיאנה אובקאניץ במכתבה הפתוח לנבחרי ציבור זה. לפיכך, יש להגדיר את שאלת הקונפליקט לכאורה בין זכויות הפרט לבין טובת הכלל בהתאם.

רוצו להתחסן, אך אל תטרידו אותנו אם נפגעתם

בהגיע המדינה לדרוש מן הפרט להתחסן, עליה לקחת בחשבון גם את הצדדים הפחות נעימים של מתן חיסון וזאת על פי עלון היצרן של כל חיסון. היות וטובת הכלל ובריאות הציבור הנם ערך חשוב אשר מנחה את רשויות הבריאות בישראל, מתן מענה לפרטים אשר נפגעים מהחיסון, הנו צעד הכרחי.

בזכות הרשתות החברתיות אשר נותנות במה וקול להורים, אנו נחשפים למידע מצטבר ומתועד המצביע על כך שהחיסונים אינם בטוחים כפי שרוצים שנחשוב וקולם של הורים לילדים אשר נפגעו ונפגעים מחיסונים, הולך וגובר. העובדה כי חיסונים עלולים לפגוע בחלק מהמתחסנים, לעתים באופן קשה, מתועדת היטב גם בספרות הרפואית, בדו"חות רשמיים של רשויות הבריאות, בפסיקות בתי משפט לפיצויים ובעלוני היצרנים של החיסונים.

כאשר המדינה רוצה לדרוש מן הציבור להתחסן ובכך להגן, תיאורתית, על אוכלוסיות שהמחלה שכנגדה מחסנים מסוכנת להם, עליה לקחת את האחריות על נפגעי החיסונים.

אנו עדים כיום לעליה מטאורית בהפרעות קשב וריכוז ובעיות נוירולוגיות נלוות, מחלות אוטואימוניות, עליה במספר הביקורים של תינוקות ופעוטות אצל רופאי הילדים וזאת לצד העליה הגדולה במספר מנות החיסון אשר ניתנות לתינוק בשנת חייו הראשונה. ישנם מחקרים המצביעים על הקשר בין תופעות אלו לבין החיסונים, בין אם למרכיב מסוים אשר בחיסונים (כמו אדג'ובנט האלומיניום) ובין אם לחיסון ספציפי כזה או אחר. בצד מחקרים נסיבתיים המראים קשר בין חיסונים לתופעות לוואי אלו, ישנם גם מחקרים המציעים הסבר ביולוגי לקשר אפשרי זה. בהיעדר מחקרים איכותיים השוללים קשר זה, לא ניתן לקבוע כי תופעות לוואי אלו אינן נגרמות כתוצאה מקבלת חיסונים.

הלך הרוח במדינת ישראל הנו של התעלמות מוחלטת מנפגעי החיסונים אשר מסרבת לנהל דיון ענייני בנושא החיסונים, כנראה מתוך החשש כי ערעור מעמד החיסונים, בטיחותם ויעילותם, יגרום לחוסר אמון הציבור במערכת הבריאות. יחד עם זאת, אנו נמצאים בעידן בו השיח הציבורי בנושא עולה לסדר היום והציבור שואל יותר ויותר שאלות.

בארה"ב, לאחר תביעות נזיקין רבות מצד נפגעי החיסונים כנגד יצרני החיסונים, נחקק חוק החיסונים בשנת 1986. במקביל להסרת האחריות הנזיקית מיצרני החיסונים, הקימה המדינה את הקרן לפיצוי נפגעי חיסונים, על מנת לתת מענה חלופי לנפגעי החיסונים. כלומר, המדינה מצד אחד דורשת מהפרט להתחסן על מנת לשמור על בריאות הציבור כולו בהגנה מפני מחלות זיהומיות אך מן הצד השני הקימה מנגנון המאזן מדיניות זו ומאפשר למעט הקורבנות הקשים לקבל פיצוי. עד היום שילמה קרן זו כ- 4 מיליארד דולר לאלפי נפגעים קשה, בהם מקרי מוות, כפי שמתואר בפסיקה זו.

לעומת המצב בארה"ב, ישראל מפנה עורף לנפגעי חיסונים וקרן זהה הקיימת גם בישראל, לא פיצתה אף לא אדם אחד. מי שעמדה בראש וועדת המומחים מכוח קרן זו, פרופ' בלהה כהנא, תהתה במאמרה "הלכה ואין מורין כן", מדוע אין הקרן ממומשת בישראל: האם זה מהיעדר נפגעי חיסונים, או מיישום לקוי של החוק. מסקנתה היתה כי יש בעיה עם החוק ויש לתקנו. מאמר זה פורסם בשנת 2008. מאז חלפו למעלה מ-10 שנים ולא נעשה דבר על מנת לתקן את החוק או ליישמו. ממידע המתקבל אצלנו מאת נפגעי החיסונים עולה תמונה של מדיניות שקטה שלא ליישם את החוק, מחשש שפרסום פעילות הקרן יביא לירידה בהיענות הציבור להתחסן. לאור זאת, לא ניתן למצוא דו"חות המתארים את פעילותה של הקרן, בניגוד לרשות הבריאות והרווחה בארה"ב המפרטת באתר האינטרנט הרשמי שלה על הקרן וכן נתונים סטטיסטים על פעילותה.

בקבוצות שונות ברשת החברתית, אשר עוסקות בחיסונים, ניתן לראות מספר חסר תקדים של דיווחים על תופעות לוואי אשר קרו בסמיכות לקבלת חיסון. התעלמות המערכת הרפואית ממטופלים אלו הנה בעייתית ולא אתית.

כל עוד המדינה אינה מכירה בנפגעי החיסונים ואינה יודעת לטפל בהם כראוי, אל לה לדרוש בחוק מן הציבור לנקוט בפעולה רפואית מונעת אשר יש בצידה סיכון בריאותי, להתנות שירות או הטבה כלשהי בהחלטה רפואית זו או לאפשר לגורמים שונים להציץ בפנקסי החיסונים של הציבור בניגוד לרצונו, כתנאי מפלה לקבלת שירות כלשהו.

בריאות הציבור

בריאות הציבור הנה ערך חשוב במדינה מתוקנת. בריאותו של הציבור נמדדת על פי פרמטרים רבים מאד. מניעת מחלות הנו רק חלק קטן מתמונה רחבה מאד ועל כן, מניעת מספר מחלות מסוימות באמצעות חיסונים אינה התמונה הכוללת של בריאות הציבור.

המחקר המדעי מצא קשר בין תופעות נוירולוגיות ואימונולוגיות, למתן חיסונים^[4]Guimarães LE, Baker B, Perricone C, Shoenfeld Y. Vaccines, adjuvants and autoimmunity. Pharmacol Res. 2015 Oct;100:190-209,^[5]Vadalà M, Poddighe D, Laurino C, Palmieri B. Vaccination and autoimmune diseases: is prevention of adverse health effects on the horizon? EPMA J. 2017 Jul 20;8(3):295-311. מחלות אלו מהוות עול כבד על המשפחה הפרטית ועל המערכת הרפואית, הדבר פוגע באופן משמעותי בבריאותו הכללית של הציבור.

נשאלת השאלה: האם הפחתת כמות החיסונים תביא להפחתה במחלות הנלוות הנרשמות באוכלוסיה בעשורים האחרונים? האם ייתכן כי בריאות הציבור תצא נשכרת דווקא מהפחתת כמות החיסונים והשארתם של חלק קטן מן החיסונים אשר יש בכוחם להפחית סיכון ממשי ואמתי לסכנת חיים כתוצאה מתחלואה?

בבחינת בריאותו הכללית של הציבור, על משרד הבריאות להוכיח שתכנית החיסונים המומלצת משרתת את בריאות הציבור והוכחה זו צריכה לבוא בצורת מחקרים מדעיים המשווים את המחלות הנלוות באוכלוסיה מחוסנת לעומת אוכלוסיה בלתי מחוסנת או מחוסנת חלקית.

מעניין לראות כי מחקר כזה שנעשה בארה"ב ופורסם בשנת 2017, הראשון מסוגו, ערך השוואה בין ילדים מחוסנים לילדים בלתי מחוסנים ומצא כי דווקא ילדים מחוסנים הם בעלי שיעור גבוה יותר של הפרעות נוירולוגיות, אלרגיות, אקזמה, הפרעות קשב וריכוז, ביקורים אצל רופאים וצריכת אנטיביוטיקה, בהשוואה לילדים שאינם מחוסנים.

העליה בבעיות אלו מהווה פגיעה משמעותית בבריאות הציבור והצגת חיסון כפעולה הכרחית לבריאות הציבור בשעה שחיסונים נקשרים עם עליה זו, מקורה בראיה צרה מאד ללא הסתכלות רחבה וגדולה על התמונה המורכבת בכללותה.

על שולחן הקונגרס בארה"ב הונחה אף הצעת חוק בשנת 2017, (הוגשה לראשונה בשנת 2006), ובה קריאה לביצוע מחקר כזה.

היבט נוסף בתצרף המורכב של בריאות הציבור עוסק במחלות אשר פותח להן חיסון כנגד מספר זנים מתוך כלל הזנים הגורמים למחלה. החיסונים כנגד שעלת, המופילוס אינפלואנזה, זיהומים פנוימוקוקים, ולאחרונה גם נגיף הפפילומה גורמים אמנם לירידה בתחלואה מהזנים בחיסון אך מן הצד השני גורמים לעליה בתחלואה מן הזנים האחרים, כאשר סך התחלואה מכלל הזנים נשאר זהה, כך שהחיסון אינו מוריד את התחלואה הכללית ובכך אינו באמת תורם לבריאות הציבור במניעת מחלות^[6]Pichon B, Ladhani SN, Slack MP, Segonds-Pichon A, Andrews NJ, Waight PA, Miller E, George R. Changes in molecular epidemiology of streptococcus pneumoniae causing meningitis following introduction of pneumococcal conjugate vaccination in England and Wales. J Clin Microbiol. 2013;51(3):820-7.,^[7]Â Bamberger E, Abu Raya B, Cohen L, Golan-Shany O, Davidson S, Geffen Y, Srugo I, Pertussis Resurgence Associated with Pertactin-Deficient and Genetically Divergent Bordetella Pertussis Isolates in Israel. Pediatr Infect Dis J. 2015 Aug;34(8):898-900,^[8]Dworkin et. Al., The changing epidemiology of invasive Haemophilus influenzae disease, especially in persons > or = 65 years old. Clin Infect Dis. 2007 Mar 15;44(6):810-6. Epub 2007 Feb 1,^[9]Fischer et al 2016: Shift in prevalence of HPV types in cervical cytology specimens in the era of HPV vaccination. Oncol Lett. 12(1):601-610.,^[10]Guo et al., 2015. Comparison of HPV prevalence between HPV-vaccinated and non-vaccinated young adult women (20-26 years) American Association for Cancer Research Meeting, Apr 18-22; Philadelphia, PA. Philadelphia (PA): AACR; 2015. Abstract nr 844.,^[11]Mollers M et al., 2014. Population- and type-specific clustering of multiple HPV types across diverse risk populations in the Netherlands. Am J Epidemiol. 179(10):1236-46. doi: 10.1093/aje/kwu038.. 

הזנים החדשים המתחזקים כתוצאה מהשימוש בחיסונים לאורך שנים משנים את מאפייני המחלה ולעתים הופכים את המחלה מסוכנת יותר.

התפרצויות באוכלוסיות מחוסנות באופן מלא

אלו המפנים אצבע מאשימה כלפי האוכלוסיה הבוחרת שלא לחסן את ילדיה על פי המלצות משרד הבריאות מתעלמים מהעובדה כי מחלות זיהומיות רבות כגון שעלת, חצבת וחזרת מתפרצות באוכלוסיות מחוסנות מאד, לעתים עד כדי 100%. לראיה, ההתפרצות של מחלת החצבת בישראל בקיץ 2017 מקורה בחייל מחוסן ב- 3 מנות חיסון לחצבת אשר הדביק אחרים, כולם מחוסנים בלפחות 2 מנות חיסון למחלה, וזאת על פי נתונים רשמיים של רשויות הבריאות. יגדיל לעשות משרד הבריאות אם יפסיק להאשים את האוכלוסיה הבלתי מחוסנת בהתפרצות מחלות כאשר הדבר אינו מגובה במציאות, ויתקן גורמים אחרים המפיצים מידע מוטעה זה באמצעות כלי התקשורת וברשתות החברתיות.

העובדה שמשרד הבריאות אינו עושה הבחנה בין המחלות שלגביהן חיסון המוני עשוי למנוע התפשטות מחלה, לבין אותן מחלות לגביהן "חסינות העדר" איננה רלוונטית, היא דוגמא לחוסר יושרה ושקיפות בדיווח המידע לציבור.

אולי הדוגמא הבולטת והרלוונטית להעדפת מדיניות של פחד על פני מידע, היא העובדה שמחלת החצבת נקשרה מאד חזק עם מחסור בוויטמין A. מחקרים מראים שכ- 75% עד 92% מהחולים בחצבת במדינות מפותחות לוקים במחסור בוויטמין A^[12]D’Souza & D’Souza, Vitamin A for treating measles in children, Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD001479. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על ויטמין A כטיפול אקוטי בחולי חצבת, ולפי פרסומיו ניתן להפחית את התמותה מחצבת ב- 50% בעזרת ויטמין A (הכוונה למדינות באפריקה בהן מתים מחצבת בשל תנאים של תת-תזונה ותנאים סביבתיים אחרים)^[13]D’Souza & D’Souza, Vitamin A for treating measles in children, Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD001479. 

משרד הבריאות לא מיידע את הציבור, ולא מיידע את הרופאים, באשר לאפשרות זו הן בהפחתת הסיכון למחלה, הן בהפחתת הסיכון לסיבוכי המחלה והן כטיפול בחולים. להבנתנו, מידע זה לא מגיע לציבור בשל החשש שהציבור יעדיף להימנע מהחיסון נגד חצבת, לאור ההבנה שקיימת חלופה מוכחת להפחתת הסיכון לסיבוכי המחלה באופן משמעותי. תחת זאת, פרסומי משרד הבריאות העכשויים מציגים את מחלת החצבת כמחלה מאד מסוכנת שלה רק פתרון אחד: החיסון.

היעדר רצון פוליטי לבצע מחקרים ראויים לבדיקת בטיחות תכנית החיסונים

רשויות הבריאות מתעלמות מהדיון הציבורי ומגינות בחירוף נפש על תוכנית החיסונים. באם ישכילו רשויות הבריאות לנהל דיון אמתי וכנה על תכנית החיסונים וביצוע מחקרים המשווים את בריאותן של אוכלוסיות מחוסנות לעומת אוכלוסיות שאינן מחוסנות, יוכלו בראייתנו לזהות באופן אמתי את תרומת החיסונים לבריאות הציבור ולמפות בצורה טובה אילו חיסונים אכן יתרמו לבריאות הציבור. בדיון הציבורי אין רק מחוסן או לא מחוסן, יש הרבה באמצע ודרכם ניתן לזהות מה הם הזמנים הטובים ביותר למתן החיסונים על מנת שיהיו יעילים ובטוחים יותר ואיך מזהים את אותם ילדים שלהם החיסונים מסוכנים יותר לפני מתן החיסונים, וכל זה על מנת להפחית את תופעות הלוואי אשר המערכת מנסה להתעלם מהם.

בצד שיפור בריאות הציבור, יוכל משרד הבריאות אף לשפר במקביל את אמון הציבור בשירותיו ובמידע אותו הוא מוסר לציבור.

יש לזכור כי תכנית החיסונים כולה מעולם לא נבדקה לבטיחות, כפי שכתוב באופן מפורש במסמך רשמי זה מאת המכון לרפואה בארה"ב. בנוסף על שאלת הבטיחות שלא קיבלה מענה מדעי עד היום, מחקרים המצביעים על מגבלות ביעילותם של חיסונים מסוימים ותרומתם של חיסונים אחרים לעליה בתחלואה נלווית מתפרסמים בספרות הרפואית בלי שיתנו עליהם את כל כובד המשקל והדעת.

היעדר שקיפות באשר ליעילות ובטיחות החיסונים: ניגוד עניינים מובנה במשרד הבריאות, האחראי על קידום תכנית החיסונים מחד, ועל בטיחות החיסונים מאידך:

זה המקום להצביע על המדיניות מאחורי היעדר חובת חיסונים בחוק מחד, והיעדר קבלת אחריות על נפגעי החיסונים מאידך: רשויות הבריאות מעוניינות לשמר רמת התחסנות גבוהה בציבור. לפיכך, נעשים מאמצים להסתיר מהציבור מידע על כשלים ביעילות החיסונים ועל הסיכונים הגלומים בהם. מאמצים אלו נאמרים באופן ברור בישיבות הוועדה המייעצת על מחלות זיהומיות וחיסונים, הקובעת, למעשה, את תכנית החיסונים המומלצת בישראל. כאן פרוטוקול אחד לדוגמא איך זה נעשה. יתרה מכך, כאשר עובד מערכת הבריאות רוצה לדווח על תופעת לוואי מחיסון, הוא נתקל בעובדה מפתיעה: אין מערכת ייעודית לדיווח תופעות לוואי מחיסונים, ולמרות שקיים טופס דיווח על תופעות לוואי בתדריך החיסונים, החשש מפגיעה במעמד החיסונים מביא למצב שבו לא נעשה שימוש בטופס זה, אלא הפניית העורף לאלו המדווחים על תופעות לוואי אפשריות מהחיסונים. התוצאה: המדינה אינה מתעדת את הדיווחים על נפגעי החיסונים, אינה מפרסמת אותם, אינה מיישמת את חוק פיצוי נפגעי החיסונים, ואינה מיידעת את הציבור באשר לתועלת אל מול הסיכונים הכרוכים בקבלת חיסונים, לטובת קבלת החלטה מושכלת בהתאם לחוק זכויות החולה. למעשה היא נלחמת בכל זירה אפשרית על מנת למנוע ממידע שכזה לצאת אל הציבור, ממקורות אחרים.

מנגד, הואיל והמדינה לא רוצה לקחת אחריות, יש הבנה שלא ניתן לחייב בחוק חיסונים אלא להשאיר את הבחירה בידי הציבור, הואיל וחובה שכזו תקשה עוד יותר על המדינה להתנער מאחריותה לנפגעי החיסונים וכן משום שחוק המחייב חיסונים עומד בסתירה לחוקי יסוד, ואמנות בינלאומיות אחרות עליהן חתומה המדינה. האיזון השברירי הזה, המאפשר למדינה להתנער מאחריות לנפגעי החיסונים, מבטיח שלא תהיה חובת חיסוני שגרה בחוק.

מדיניות של "אין נפגעי חיסונים"

הורה שיפנה לרופא לאחר קבלת חיסון לילד ויתלונן על תגובה של הילד בסמיכות לחיסון, יזכה לביטול מידי של כל קשר אפשרי לחיסון. לא זו בלבד שההורה מתויג כ "מתנגד לחיסונים", הפגיעה שאולי חווה מהחיסון – נעלמת. אין רישום ולכן אין מידע אמתי על היקף נפגעי החיסונים.

במערכת הדיווח הפתוחה על תופעות לוואי מחיסונים בארה"ב (VAERS) נרשמו בעשר השנים האחרונות 364,642 אירועים, מהם 1,557 מקרי מוות, 4,438 אירועים מסכני חיים ו- 4,612 אירועים שהסתיימו בנכות. ברשויות הבריאות מעריכים שהמערכת משקפת בין 1% עד 10% ממספר האירועים בפועל. לפי רשויות הבריאות בארה"ב, המערכת משמשת את רשויות הבריאות וחוקרים להבנת מגמות בתופעות הלוואי מהחיסונים. 

בישראל, לא זו בלבד שישנה התעלמות מוחלטת מדיווחי נפגעי החיסונים, אין שום מערכת רשמית אליה יכול הציבור לדווח על פגיעות מחיסונים, עד כדי שהעמותה שלנו הקימה מאגר שכזה המאפשר לכל אחד לדווח על פגיעה מחיסון לטובת חקר מגמות תופעות הלוואי בישראל.