חיסון אדמת

אדמת / Rubella

MMR / MMRV

אדמת הינה מחלה זיהומית מערכתית, מדבקת באופן מתון, הנגרמת על ידי נגיף Rubivirus. 

אדמת מלידה דווחה לראשונה בשנת 1941 עם אבחון קטרקט בילודים לאימהות שחלו אדמת בתחילת ההיריון^[1]CDC Pink Book on Rubella.

המחלה מדבקת מאדם לאדם דרך התעטשות או שיעול.

לאחר ההדבקה מתרבה הנגיף בריריות הנשימה באזור הלוע העליון ובקשרי הלימפה. 5-7 ימים לאחר ההדבקה, מגיע הנגיף לדם, דבר העלול לגרום להדבקה של העובר בנשים אשר נמצאות בהריון ("אדמת מלידה") ^[2]CDC Pink Book on Rubella.

תסמיני המחלה הם לרוב קלים עד לא מורגשים בקרב כ- 50% מהחולים. הסימן הראשון אצל ילדים הוא פריחה, בד"כ ללא תסמינים נוספים. בילדים גדולים יותר ומבוגרים אפשר שיהיו סימני מחלה הקודמים לפריחה במשך כ- 5 ימים, הכוללים חום נמוך, חולשה, התנפחות קשרי הלימפה ותסמינים האופייניים למחלה של דרכי הנשימה העליונות^[3]CDC Pink Book on Rubella.
חולה עלול לדבק כשבוע לפני הופעת הפריחה ועד כשבוע לאחר מכן^[4]CDC Pink Book on Rubella.

אדמת בזמן ההיריון (אדמת מלידה)

אדמת בזמן ההיריון מסוכנת לעובר בעיקר בשלבי ההיריון הראשונים. הנגיף עשוי לפגוע באיברים רבים ולהוביל להפלה, מות העובר או לידה מוקדמת. כ 85% מהעוברים שנדבקו במהלך השליש הראשון של ההיריון יפגעו בדרך זו או אחרת. הידבקות עשויה להתרחש במהלך כל תקופת ההיריון, אך מומים מולדים הינם נדירים אם העובר נדבק לאחר השבוע ה 20 של ההיריון. 

הידבקות במהלך השליש האחרון של ההיריון אינה נחשבת כמסכנת את העובר^[5]CDC Pink Book on Rubella.
הפגיעה השכיחה (ובד"כ היחידה) לעובר הינה התחרשות, בעיקר לאחר החודש הרביעי להיריון. 

פגיעות נוספות אפשריות כוללות: עיניים, לב, מערכת העצבים, עצמות, טחול מוגדל וירידה במספר טסיות הדם^[6]CDC Pink Book on Rubella.

אבחון וודאי להידבקות באדמת ניתן לבצע אך ורק בבדיקת מעבדה ^[7]CDC Pink Book on Rubella.

כאבים ודלקת מפרקים הינם תופעות לוואי שכיחות בקרב 70% מהנשים המבוגרות החולות באדמת, אך נדירים אצל גברים וילדים. כאבי המפרקים עשויים להתחיל בסמוך להופעת הפריחה ונמשכים כחודש. דלקת מפרקים כרונית הינה נדירה. 

תסמינים נוספים כוללים: 

• דלקת הלחמית (בעיניים) ודלקת באשכים.

• דלקת במוח עלולה להופיע ב 1 מ 6,000 חולים, יותר בקרב נשים מבוגרות מאשר בילדים וגברים. דימומים עלולים להופיע ב 1 מ 3,000 חולים, יותר בקרב ילדים מאשר במבוגרים. תופעות אלו חולפות לרוב בתוך ימים עד חודשים ספורים כאשר מרבית החולים מחלימים לגמרי, אך שיעור התמותה לסיבוך זה הינו בין 0-50% ^[8]CDC Pink Book on Rubella.

תמותה מסיבוכי מחלת האדמת הינה נדירה ^[9]מחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל, 60 שנות מעקב, 1951-2010, משרד הבריאות.

מחלת האדמת נפוצה בעולם כולו.

מאז 1966, השנה בה החל הדיווח על מחלת האדמת בארה"ב, התחלואה הגבוהה ביותר נרשמה בשנת 1969 עם 57,686 מקרים (היארעות של 58 מקרים לכל 100,000). עם הכנסת החיסון בארה"ב בשנת 1969, החלה ירידה בתחלואה באדמת אשר הגיעה לשיא בשנת 1983, בה נרשמו פחות מ 1,000 חולים (0.5 מקרים לכל 100,000) ^[10]CDC Pink Book on Rubella.

שיעור התחלואה באדמת בזמן ההיריון בארה"ב, מטרתה העיקרית של תכנית החיסונים, לא היו גבוהים עוד לפני תחילת השימוש בחיסון. 

בשנת 1970, השנה בה נרשם המספר הגבוה ביותר של מקרי אדמת מלידה, דווחו 67 מקרים בלבד. מאז 1980 נרשמים 6-7 מקרים בשנה ^[11]CDC Pink Book on Rubella.

בהיותה מחלה מדבקת מאד, אמצעי מניעה ראשון הוא שמירה מפני קירבה לחולים ^[12]Control and Prevention of Rubella: Evaluation and Management of Suspected Outbreaks, Rubella in Pregnant Women, and Surveillance for Congenital Rubella Syndrome, CDC, MMWR July 13, 2001 / 50(RR12);1-23.

אין טיפול ספציפי באדמת למעט תמיכה והקלה על התסמינים.

חיסון נגד מחלת האדמת אושר לשימוש לראשונה בארה"ב בשנת 1969. 

שלושה סוגים שונים של החיסון היו בשימוש עד לשנת 1979, השנה בה החליף אותם חיסון עם פרופיל בטיחות טוב יותר. החיסון מבוסס על וירוס חי-מוחלש ואינו מכיל חלבוני בעלי חיים (אשר שימשו בשלושת החיסונים הראשונים) ^[13]CDC Pink Book on Rubella.

בשנת 1971 החל השימוש בחיסון המשולב MMR (חצבת-חזרת-אדמת) ובשנת 1989 נוספה לתכנית החיסונים מנה שנייה של חיסון זה. 

בארה"ב ובישראל לא מציעים חיסון אדמת נפרד, אלא את חיסון ה MMR, או את חיסון הMMRV (הכולל גם את מרכיב האבעבועות רוח) הניתן כחלק משגרת החיסונים היום בשתי מנות. חיסון ה MMRV מאושר לשימוש בין גיל שנה לגיל 12 שנים^[14]CDC Pink Book on Rubella.

מרבית מדינות אירופה חיסנו בתחילה רק נערות מתבגרות נגד אדמת, בהיותה קבוצת המטרה העיקרית של תכנית החיסונים בהפחתת התחלואה באדמת מלידה. 

עם הכנסת חיסון הMMR לשימוש, מרבית המדינות עברו לאסטרטגיה של "חסינות עדר" במקום הגנה אישית על נשים לפני הריון והן מחסנות ילדים ומתבגרים בשתי מנות חיסון ^[15]Annual epidemiological report Reporting on 2010 surveillance data and 2011 epidemic intelligence data, 2012, ECDC.

יצרני החיסון הזהירו בשלהי שנות ה- 70 שעל מנת שחיסון המוני לילדים בגיל טרום בית-ספר יפעל, החיסון צריך להיות יעיל יותר מהמחלה הטבעית ביצירת חיסוניות – ובמקרה של האדמת התברר שאין זה כך ^[16]Freestone DS, Vaccination against rubella in Britain: benefits and risks, Developments in Biological Standardization, 1979, 43:339-48..

לפי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן 95% מהמחוסנים במנת חיסון אחת מייצרים נוגדנים נגד אדמת (עדות ליעילות מחקרית). 

מנת החיסון השנייה של חיסון ה MMR נועדה להבטיח נוגדנים ברמה מספקת כנגד חזרת וחצבת, לא כנגד אדמת. למרות עליה אפשרית ברמת הנוגדנים לאחר מנת החיסון השנייה נגד אדמת בקרב אנשים מסוימים, יתרון זה לא נשמר לאורך זמן^[17]CDC Pink Book on Rubella.

עד היום לא נמצא ולו מחקר אחד המאפשר להעריך את יעילות חיסון ה MMR במניעת אדמת ^[18]Demicheli V1, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C., Vaccines for measles, mumps and rubella in children, Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004407. doi: 10.1002/14651858.CD004407.pub3.

תופעות לוואי נפוצות

חום (5%-15%), פריחה (5%), כאבי פרקים^[19]CDC Pink Book on Rubella. 

בהיותו חיסון המכיל נגיפים חיים-מוחלשים, החיסון עלול לגרום למחלה עצמה ^[20]Kaic B. et. al., Spotlight on measles 2010: excretion of vaccine strain measles virus in urine and pharyngeal secretions of a child with vaccine associated febrile rash illness, Croatia, March 2010, Euro Surveill. 2010 Sep 2;15(35). pii: 19652 ^[21]Kelle Liermann Berggren et. al, Vaccine-Associated “Wild-Type” Measles, Pediatric Dermatology Vol. 22 No. 2 130–132, 2005. 

תופעות לוואי נדירות לחיסון אדמת

• ירידה בספירת טסיות הדם, דלקת בקרום המוח, חירשות וחזרת^[22]CDC Pink Book on Rubella.
• אין לחסן נשים בהריון, ילדים או מבוגרים עם מערכת חיסונית חלשה, אדם החולה ביום החיסון או אנשים אשר הגיבו בתגובה אלרגית חריפה בעבר לאחד ממרכיבי החיסון^[23]CDC Pink Book on Rubella. כמו כן, לאנשים עם היסטוריה משפחתית של פרכוסים המלווים בחום (febrile seizures), החיסון איננו מומלץ ^[24]CDC Pink Book on Rubella.
• חיסון ה- MMR דווח כעלול לגרום לפגיעה במערכת החיסון ולגרימת אנצפליטיס כרוני, מחלה המלווה בפירכוסים אפילפטיים, איבוד יכולות מוטוריות ושיטיון ^[25]Morfopoulou S, Mee ET, Connaughton SM, et al. Deep sequencing reveals persistence of cell-associated mumps vaccine virus in chronic encephalitis. Acta Neuropathologica. 2017;133(1):139-147..

במקרים נדירים מופיעה חרשות בטווח של חודשיים מקבלת החיסון. תופעת לוואי זו מוערכת ב-1 לכל 800,000 מנות חיסון ^[26]CDC Pink Book on Rubella. 

מה מכילים חיסוני האדמת המורשים בישראל

דיווחי תופעות לוואי ל VAERS

מספר אירועי תופעות לוואי מדווחים בארה"ב בעקבות חיסונים המכילים אדמת בחמש השנים האחרונות:

תשלום פיצויים לנפגעים בארה"ב

תשלום פיצויים מכוח חוק פיצוי נפגעי חיסונים בארה"ב בגין חיסונים המכילים אדמת:

בישראל החלו לחסן בשנת 1973 נערות בנות 12 נגד אדמת. למרות שיעור התחסנות גבוה של 94%, חמש שנים לאחר מכן עדין לא נצפה שינוי בסיכון נשים בגיל הפוריות (18-44) לתחלואה באדמת, שנשאר יציב על כ 15%. 

בשנת 1978 נרשמה התפרצות אדמת גדולה בישראל, בה נמצא שנשים אשר חוסנו היו מוגנות יותר באופן משמעותי בהשוואה לנשים שלא חוסנו 20. מדיניות החיסון שונתה באופן תדיר, לרבות שימוש בתרכיב בודד נגד אדמת עד שנת 1999 במקביל לחיסון בתרכיב המשולב (MMR) החל משנת 1988. בתחילה חוסנו רק נערות בנות 12 (1973) בתרכיב הבודד. בשנת 1995 חוסנו גם נערים בגיל 12 בחיסון זה. 

בין השנים 1980 עד 1995 חוסנו גם נשים בגיל הפוריות (18-45) ללא עדות לנוגדנים בדם בתרכיב הבודד ומשנת 1995 ואילך גם נשים ללא תיעוד של שתי מנות חיסון בגילאים אלו חוסנו בתרכיב הבודד. השימוש בתרכיב הבודד הופסק בשנת 1999. בסוף שנת 1988 הוחל השימוש בחיסון המשולב ה- MMR (חצבת-חזרת-אדמת). 

משנת 1994 ניתנות שתי מנות של חיסון ה MMR, בגיל שנה ובכיתה א'. בספטמבר 2008 הוחלף חיסון ה MMR בחיסון ה MMRV הכולל גם את רכיב האבעבועות רוח ^[27]משרד הבריאות, המחלקה לאפידמיולוגיה, תדריך חיסונים 1999, עדכון ספטמבר 2012.
שיעורי התחלואה באדמת נמוכים מאד. 

בשנים האחרונות נרשם מקרה אחד בלבד של אדמת ^[28]משרד הבריאות, המחלקה לאפידמיולוגיה, דו"חות אפידמיולוגיה שבועיים.

נתונים על תחלואה באדמת מלידה בישראל זמינים רק משנת 1999, לפיכך קשה להעריך את תרומת החיסון בהפחתת אדמת מלידה בישראל. יחד עם זאת, אם נקיש משיעורי התחלואה הנמוכים בארה"ב טרם הכנסת החיסון, ניתן להעריך שבישראל מספר המקרים השנתי של אדמת מלידה לפני השימוש בחיסון היה חד ספרתי. 

משנת 1999 עד 2017 דווח על מקרה אחד של אדמת מלידה ^[29]משרד הבריאות, המחלקה לאפידמיולוגיה, דו"חות אפידמיולוגיה שבועיים .