חיסון אבעבועות רוח ושלבקת חוגרת

אבעבועות רוח / Chicken pox / Varicella
שלבקת חוגרת / Shingles / Herpes Zoster

Varilrix / MMRV

מחלת האבעבועות רוח הינה מחלה אקוטית הנגרמת כתוצאה מנגיף ה- varicella zoster virus VZV ^[1]CDC Pink Book on Varicella.

• הדבקה ראשונית בנגיף מופיעה בצורת מחלת האבעבועות רוח בעוד שהתפרצות נוספת של הנגיף, הנשאר רדום בגוף לאחר ההחלמה, מופיעה בצורת שלבקת חוגרת.
• ההדבקה היא מאדם הנושא את הנגיף בצורה פעילה. ההדבקה באבעבועות הינה לרוב בתקופת החורף ובשלהי האביב. ההדבקה יכולה להתרחש כיום-יומיים לפני הופעת הפריחה ועד 4-5 ימים לאחריה או עד שהפריחה מתייבשת. ההדבקה מתחילה דרך מערכת הנשימה והנגיף מתרבה בלוע העליון ובאזורי בלוטות הלימפה. לאחר 4-6 ימים ממועד ההדבקה הנגיף עובר לאזורים נוספים בגוף כמו הכבד, הטחול ותאי עצב תחושתיים. בשלב השני הנגיף ממשיך להתרבות במעיים ומוביל להדבקת העור בנגיף ולהופעת פריחה.
• זמן דגירת הנגיף נע בין 10 ימים ועד 21 ימים לאחר החשיפה.
• סימן המחלה הראשון הינו הופעת פריחה. במבוגרים ייתכנו יום-יומיים של חום ותחושת בחילה קלה לפני הופעת הפריחה, אך בילדים הופעת הפריחה הינה הסימן הראשון.
• אבעבועות ושלבקת חוגרת נפוצים בכל העולם. נמצא כי באזורים טרופיים, מחלות אלו נפוצות יותר במבוגרים מאשר בילדים.
• נגיף ה- varicella מאוד מדבק (פחות מחצבת ויותר מאדמת וחזרת). ברגע שאחד מבני המשפחה חולה ישנו סיכוי של 90% שבן משפחה נוסף יחלה במחלה^[2]CDC Pink Book on Varicella.

בדיקות מעבדה יכולות לאשש הדבקה באבעבועות רוח. ניתן לקחת דגימה מהשלפוחית הנוצרת בעור ולאבחן את נוכחות הנגיף. 

במרבית המקרים בילדים, אין צורך בבדיקת מעבדה לקביעת נוכחות הנגיף^[3]CDC Pink Book on Varicella.

זיהום חיידקי של הנגעים בעור (זיהום משני) הינו הסיבוך הנפוץ ביותר. 

זיהום משני בסטרפטוקוק מסוג A עלול לגרום למחלה קשה המצריכה אשפוז ואפילו למוות.

 דלקת ריאות בעקבות סיבוך של אבעבועות רוח עשויה להיות ממקור נגיפי או חיידקי בעוד שהסיבוך הנגיפי נפוץ יותר בילדים מתחת לגיל שנה. סיבוכים נוספים יכולים להופיע בצורת aseptic meningitis ודלקת במוח. 

כאשר יש חדירה של הנגיף למוח המוארך (צרבלום) יכולה להתרחש הפרעה עצבית במוח כאשר ברוב המקרים ההחלמה היא מלאה. דלקת קרום המוח הינה סיבוך נדיר (1.8 לכל 100,00 מקרים) שעלול לגרום לפירכוסים ולתרדמת. 

Reye syndrome הינו סיבוך נדיר מאד וקורה כמעט רק בילדים אשר צורכים אספירין במהלך המחלה^[4]CDC Pink Book on Varicella.

הסיכוי לסיבוך כתוצאה ממחלת האבעבועות רוח עולה עם הגיל. מרבית הסיבוכים קורים כאשר התחלואה היא בגיל 15 שנים ומעלה ומתחת לגיל שנה. בילדים בין הגילאים 1-14 שנים שיעור מקרי המוות עומד על 1 ל- 100,000 חולים, בגילאי 15-19 שיעור התמותה עומד על 2.7 לכל 100,000 ובגילאי 30-49 שיעור התמותה קופץ ל- 25.2 מכל 100,000 מקרים. בקרב מבוגרים מקרי האבעבועות רוח עומדים על 5% אך מקרי המוות מהווים 35% מהמקרים. ישנו סיכון גבוה יותר לסיבוכים באנשים וילדים מדוכאי המערכת החיסונית^[5]CDC Pink Book on Varicella.

במידה ואישה בהריון חולה באבעבועות רוח במהלך השליש הראשון או בתחילת השליש השני, ישנו סיכוי נמוך (0.4%-2.0%) שהתינוק יוולד עם מומים אשר ביניהם משקל לידה נמוך, צלקות על העור ובעיות בגפיים, מוח ועיניים ^[6]Ghosh S, Chaudhuri S.Pregnancy and varicella infection: a resident's quest. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013;79(2):264-7.

תחלואה בהריון בתקופה שבין 5 ימים לפני הלידה ועד יומיים אחרי הלידה, מהווה סיכון ליילוד. הסיבה נעוצה בהיעדר או הפחתת ההגנה האימהית ברמת הנוגדנים המגנים על העובר ברחם^[7]CDC Pink Book on Varicella.

לפני כניסת החיסון בארה"ב, מרבית האנשים חלו במחלה בטרם הגיעו לבגרות. מספר מקרי התחלואה בארה"ב בשנה עמד על 4 מיליון. מרבית המקרים (85%) דווחו בילדים מתחת לגיל 15 כאשר רוב ההידבקויות היו בין גילאי שנה לגיל 4 שנים^[8]CDC Pink Book on Varicella.

הטיפול העיקרי בחולה הינו טיפול תומך לשם הקלה בגרד הנגרם כתוצאה מהשלפוחיות. שימוש בתכשירים נוגדני היסטמינים כגון פניסטיל או שמנים אתרים מחטאים כגון לבנדר, מקלים על הגרד.

במקרה של סיבוכים, נעשה שימוש בתרופה אנטי ויראלית. תרופה זו אינה מומלצת לשימוש גורף במחלה עקב תופעות לוואי רבות הנלוות ללקיחתה ^[9]Klassen TP, Hartling L, Wiebe N, Belseck EM. Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2005 (4):CD002980..

החיסון נגד אבעבועות רוח נרשם בארה"ב בשנת 1995. חיסון נוסף אשר מטרתו למנוע שלבקת חוגרת נרשם בארה"ב בשנת 2006. בשנת 2005 אושר החיסון המשולב MMRV לשימוש בארה"ב. 

בחיסון זה משולבים נגיפים חיים-מוחלשים כנגד ארבע מחלות: חצבת, חזרת, אדמת ואבעבועות רוח. 

חיסון זה ניתן בישראל בגיל שנה ובגיל 6-7 (כיתה א'). ריכוז הנגיף בחיסון המשולב, MMRV, גבוה מריכוזו בחיסון הבודד.

חיסון ה- MMRV מתאים לבני 12 חודשים ועד 6 שנים. יעילותו לא נבדקה מעבר לגיל זה אך היצרן מסתמך על נתונים מחיסון ה- MMR אשר נבדק גם בגילאים מאוחרים יותר ולכן ממליץ גם על חיסון ה MMRV בגילאים מאוחרים יותר. 

פרק הזמן המינימלי בין שתי מנות חיסון עומד על 3 חודשים^[10]CDC Pink Book on Varicella ^[11]MMRV PriorixTetra Package Insert.

לפי נתוני רשויות הבריאות בארה"ב, מנה אחת של חיסון תגרום ל- 97% מהילדים בגילאי 12 חודשים ועד 12 שנים להתפתחות רמת נוגדנים הנחשבת כמספקת הגנה כנגד המחלה. כ- 90% מהמתחסנים ישמרו על רמת נוגדנים מספקת למשך 6 שנים לפחות. 

יעילות החיסון מוערכת בכ- 70-90% במניעת המחלה ובין 90-100% במניעת מחלה קשה. יחד עם זאת, רמות נוגדנים בדם אינן מנבאות בהכרח את יכולת העמידה בפני מחלה. כבר בשנת 1995 קבע המרכז למחלות זיהומיות ומניעתן בארה"ב (CDC) כי התרומה היחסית של החיסון להגנה מפני אבעבועות רוח איננה ידועה ^[12]MMWR July 12, 1996/45(RR11); p.12.

החיסון גורם ליצירת נוגדנים ברמה נמוכה מזו הנוצרת בעקבות מחלה פעילה. מאז כניסת החיסון בשנת 1995, ירד מספר האשפוזים כתוצאה מהנגיף באופן משמעותי. יחד עם זאת, בין השנים 2001-2005 נרשמו התפרצויות של אבעבועות רוח בבתי ספר עם אחוז כיסוי חיסוני של בין 96-100%. כל ההתפרצויות קרו בבתי ספר יסודיים. התפרצויות אלו נמשכו כחודשיים ואופי המחלה היה קל. בשל כך הוחלט בשנת 2006 על מנת חיסון נוספת^[13]CDC Pink Book on Varicella.

התפרצויות אבעבועות רוח באוכלוסיות מחוסנות היטב העלו את השאלה באשר ליעילות החיסון. נמצא כי יעילות החיסון דועכת משמעותית לאחר שנה אך במקביל נמצא כי החיסון עשוי למתן את חומרת המחלה, אם כי לא בהכרח, גם בטווח של כ- 8 שנים, למרות התפרצויות המחלה. ילדים אשר חוסנו כנגד אבעבועות רוח לפני גיל 15 חודשים היו בעלי סיכון גבוה יותר להתפתחות מחלה פעילה ^[14]Vázquez M, LaRussa PS, Gershon AA, Niccolai LM, Muehlenbein CE, Steinberg SP, Shapiro ED. Effectiveness over time of varicella vaccine. JAMA. 2004 291(7):851-5..

ברמה העולמית נטען כי החיסון נגד אבעבועות רוח, נכשל בהשגת מטרתו כמגן מפני המחלה לטווח הארוך ^[15]G.S. Goldman and P.G. King, Review of the United States universal varicella vaccination program: Herpes zoster incidence rates, cost-effectiveness, and vaccine efficacy based primarily on the Antelope Valley Varicella Active Surveillance Project data, Vaccine. Mar 25, 2013; 31(13): 1680–1694.

תופעות לוואי נפוצות הינן צריבה, כאב, אדמומיות ונפיחות באזור ההזרקה. פריחה קלה מדווחת בכ- 3% מהמקרים בקרב ילדים וב- 1% מהמקרים בקרב מבוגרים. תופעה זו מתרחשת כשבועיים לאחר קבלת החיסון. חום לאחר 42 ימים מהחיסון מדווח ב- 15% מהמקרים בילדים וב- 10% מהמקרים במבוגרים^[16]CDC Pink Book on Varicella.

בהיותו חיסון המכיל נגיפים חיים, ישנה אפשרות להתפתחות מחלה קלה לאחר החיסון. התפתחות שלבקת חוגרת בעקבות החיסון מדווחת גם היא, מרביתה בילדים^[17]CDC Pink Book on Varicella.

הסיכוי לתגובה אלרגית במהלך השבוע שלאחר החיסון הינו גבוה יחסית (הסברה משייכת תגובה זו לרמות ג'לטין גבוהות אשר נמצאות בחיסון) ^[18]Tseng HF, Liu A, Sy L, Marcy SM, Fireman B, Weintraub E, Baggs J, Weinmann S, Baxter R, Nordin J, Daley MF, Jackson L, Jacobsen SJ; Vaccine Safety Datalink (VSD) Team. Safety of zoster vaccine in adults from a large managed-care cohort: a Vaccine Safety Datalink study. J Intern Med. 2012 271(5):510-20..

אין לחסן אדם שהפגין תגובה אלרגית חריפה לאחד ממרכיבי החיסון ואנשים מדוכאי מערכת חיסון. אדם אשר עבר חודש מאז קיבל תרופה מדכאת מערכת חיסון או 3 חודשים מסיום טיפול בכימותרפיה, על פי ההתוויה, יכול לקבל את החיסון^[19]CDC Pink Book on Varicella.

החיסון אינו מיועד לנשים בהריון או נשים הרוצות להיכנס להריון^[20]CDC Pink Book on Varicella. 

יש לשמור טווח בטחון של 3 חודשים ממועד החיסון ועד לכניסה להריון. אין להתחסן במהלך ההיריון. מחקר שנערך לאורך 16 שנים ובדק נשים שהתחסנו לאבעבועות רוח ללא ידיעת קיום ההיריון או בסמוך מאד למועד כניסתן להריון, מצא כי התחסנות בעת הריון גורמת להפלות טבעיות והפלות מתוכננות עקב פגמים בעובר ^[21]Chang S, Ball R, Braun MM. Elective termination of pregnancy after vaccination reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS): 1990-2006. Vaccine. 2008 26(19):2428-32..

כאשר ישנה היסטוריה משפחתית של פרכוסים או אפילפסיה, יש לנקוט אמצעי זהירות עם חיסון ה- MMRV עקב סיכון מוגבר להתקף. בילדים אלו עדיף לחסן בשני חיסונים נפרדים: MMR ואבעבועות רוח^[22]CDC Pink Book on Varicella. אין לחסן בחיסון הנפרד נגד אבעבועות רוח בסמיכות להתחסנות בחיסונים המכילים נגיפים חיים-מוחלשים אחרים ^[23]Varilrix Product Monograph, GSK, June 2, 2006..

מה מכילים חיסוני האבעבועות ושלבקת חוגרת המורשים בישראל?

דיווחי תופעות לוואי ל VAERS

מספר אירועי תופעות לוואי מדווחים בארה"ב בעקבות חיסונים המכילים אבעבועות רוח בחמש השנים האחרונות:

תשלום פיצויים לנפגעים בארה"ב

תשלום פיצויים מכוח חוק פיצוי נפגעי חיסונים בארה"ב בגין חיסונים המכילים אבעבועות רוח:

אבעבועות רוח הינה מחלה קלה בילדים אך קשה עד מסוכנת במבוגרים. מדינות שונות באירופה, בהן אנגליה, לא הכניסו חיסון זה לשגרת החיסונים בשל החשש כי הזיכרון החיסוני אינו ארוך דיו ובעוד שהחיסון עשוי להפחית את התחלואה המיידית בקרב ילדים הוא עלול לדחות את הופעתה ולתקוף מבוגרים בשל דעיכת ההגנה החיסונית ^[24]P D Welsby Chickenpox, chickenpox vaccination, and shingles. Postgrad Med J. 2006 82(967): 351–352..

ילד אשר חלה באבעבועות רוח בילדותו ובמהלך חייו הבוגרים בא במגע עם ילד חולה באבעבועות רוח מקבל תזכורת למערכת החיסונית אשר יוצרת נוגדנים נוספים כנגד מחלה זו ובכך נמנעת התפרצות מחלת השלבקת החוגרת באופן טבעי. 

כאשר מספר הנשאים לנגיף הולך ויורד (בעקבות החיסון לאבעבועות רוח), אין האוכלוסייה מקבלת תזכורת זו למערכת החיסון וישנו חשש כי יהיו יותר התפרצויות של שלבקת חוגרת בעקבות חשיפה שניה לנגיף ובשל דעיכת רמות הנוגדנים בגוף אשר לא חווה תזכורת כתוצאה מחשיפות חוזרות ונשנות לנגיף הטבעי במהלך החיים ^[25]Fahlbusch M, Wesselmann U, Lehmann P. [Herpes zoster after varicella-zoster vaccination]. Hautarzt. 2013 64(2):107-9.. ההערכה היא כי התחסנות טבעית כתוצאה מנוכחות הנגיף באוכלוסייה, יעניק הגנה כנגד שלבקת חוגרת, בעוד שהתערבות עם חיסון תביא למגפה בתחלואה בשלבקת חוגרת אשר תפגע בכ- 50% מבני 10 עד 44 שנים ^[26]M. Brisson et al., Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: implications for mass vaccination against chickenpox, Vaccine, Volume 20, Issues 19–20, 7 June 2002, Pages 2500–2507..

עם השנים מתברר כי חששות אלה, לפחות בחלקם, מתממשות: באופן פרדוקסלי, עם ירידת מקרי אבעבועות הרוח במקומות מסוימים, חלה עליה בתחלואה בשלבקת חוגרת, במבוגרים. החוקרים טוענים כי היום מתברר יותר ויותר עד כמה התחלואה במחלת אבעבועות הרוח בילדות חשובה כמניעה למחלת השלבקת החוגרת ^[27]Bloch KC, Johnson JG. Varicella zoster virus transmission in the vaccine era: unmasking the role of herpes zoster. J Infect Dis. 2012 205(9):1331-3..

למעשה, החיסון המלאכותי הפר איזון עדין בין אוכלוסיית החיידקים לבני האדם והתמיר בעיה יחסית קלה בבעיה קשה יותר, מה שיצר את הצורך לפתח חיסון חדש נגד שלבקת חוגרת.
מחלת אבעבועות הרוח נחשבה עד לפני כניסת החיסון כמחלה קלה אשר ישנה חשיבות לחלות בה בילדות וכך לרכוש הגנה חיסונית מפני המחלה בגיל המבוגר. עם כניסת החיסון, הוגדרה מחלה זו כמחלה מסוכנת שיש להתחסן כנגדה ^[28]News Medical, Chicken pox vaccine associated with shingles epidemic, September 1, 2005.

המחלה

שלבקת חוגרת (Herpes zoster), מתרחשת בשפעול נוסף של נגיף ה- VZV. לא ברור מה גורם להפעלה מחודשת של הנגיף, אך גורמים כמו הזדקנות, דיכוי המערכת החיסונית מעלה את הסיכון להתפתחות שלבקת חוגרת בגיל מאוחר יותר^[29]CDC Pink Book on Varicella.

כיומיים עד 4 ימים לאחר התפרצות מחלת השלבקת החוגרת ישנם כאבים שמקורם בעצבים המעורבים במחלה. מרבית החולים במחלה יחוו אותה בצורה קלה^[30]CDC Pink Book on Varicella.

הדבקה

שלבקת חוגרת היא התפרצות משנית של הנגיף הנמצא רדום בגוף אצל אדם אשר החלים מאבעבועות רוח ואין מדובר בהדבקה חיצונית. שלבקת חוגרת מופיעה על פני כל עונות השנה בפיזור אחיד.

סיבוכים

כאבים לאחר שלבקת חוגרת באזורים בהם הופיעו פצעים הינו סיבוך נפוץ ומוכר (post herpetic neuralgia). אין כיום טיפול תומך בתופעה זו העלולה להימשך כשנה ואף יותר לאחר סיום המחלה^[31]CDC Pink Book on Varicella.

הריון

הדבקה בתקופת 20 השבועות הראשונים של ההיריון לרוב מלווה בתופעות לוואי הקשורות לעובר וכוללות משקל לידה נמוך, גירוד בעור, ניוון שרירי מקומי וכדומה. הסיכוי לפגיעות אלו בעובר עומד על 2% ^[32]CDC Pink Book on Varicella.

החיסון

החיסון לשלבקת חוגרת, Zostavax, תוצרת Merck, אושר ע"י הסוכנות לתרופות ומזון בארה"ב (FDA ) בשנת 2006 לשימוש במבוגרים מעל גיל 60. בשנת 2011 עודכנה ההתוויה גם לבני 50-59 ^[33]CDC Pink Book on Varicella.

יעילות החיסון הגבוהה ביותר נרשמה באוכלוסיית המבוגרים בין הגילאים 60-69 (64%). בקרב מבוגרים בני 80 ויותר, היעילות עמדה על 18% בלבד. אלה שבכל זאת פיתחו מחלה, סבלו ממנה ברמה פחותה בהשוואה לבלתי מחוסנים. בקרב מבוגרים בגילאי 50-59 היעילות עמדה על 69.8% ^[34]CDC Pink Book on Varicella. לא ידוע מה משך השפעת החיסון באוכלוסייה במניעת המחלה.

99% מהמחוסנים ב- 2 מנות חיסון ירשמו רמת נוגדנים הנחשבת כמספקת הגנה^[35]CDC Pink Book on Varicella.

למי מיועד החיסון

החיסון מתוכנן ונבדק על בני 50 ומעלה, אך על פי המלצת הוועדה המייעצת על תכנית החיסונים בארה"ב (ACIP) החיסון כדאי לבני 60 ומעלה, הואיל ולפני כן הסיכוי לשלבקת חוגרת נמוך.

ההמלצה לחיסון הינה גורפת ללא קשר ל דיווח על תחלואה בשלבקת חוגרת בעבר^[36]CDC Pink Book on Varicella.

אזהרות לגבי החיסון

החיסון אסור לאדם עם תגובה אלרגית חריפה קודמת לאחד ממרכיבי החיסון ולאנשים מדוכאי מערכת חיסונית בשל לוקמיה, לימפומה, מחלה ממארת ראשונית או שניונית, מחלת כשל חיסוני או אנשים המקבלים טיפולים מדוכאי המערכת החיסונית. אדם אשר עבר חודש מאז קיבל תרופה מדכאת מערכת חיסונית או 3 חודשים מתום טיפול בכימותרפיה, על פי ההתוויה, יכול לקבל את החיסון^[37]CDC Pink Book on Varicella.

אין לחסן אדם המקבל רמות גבוהות של סטרואידים (20 מ"ג או יותר ליום) או תרופות במינון נמוך (לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, דלקות מעיים, מצבים דלקתיים אחרים) כמו methotrexate, azathioprine או מדכאי מערכת חיסונית אחרים. במידה והאדם המחוסן לוקח תרופות אנטי ויראליות כנגד הרפס, יש להפסיק את נטילת התרופה 24 שעות לפני החיסון ולהימנע מנטילתה במשך כ- 14 יום לאחר החיסון^[38]CDC Pink Book on Varicella.

תופעות לוואי לחיסון

תופעות לוואי מקומיות (אדמומיות, כאב, נפיחות) היו הנפוצות ביותר (34%) ^[39]CDC Pink Book on Varicella. בין תופעות הלוואי החמורות לחיסון מדווחים: אירועים לבבים כולל כשל לבי, אשפוזים, התפתחות מחלת השלבקת, כאבים, פריחה, התפתחות מחלת גיליאן ברה ועוד.. ^[40]Zostavax package insert

חיסון חי מוחלש נגד אבעבועות רוח הוכנס לתוכנית החיסונים בישראל בשנת 2008 בעבור ילידי ינואר 2007 ואילך. לפני כן, היה זמין החיסון לרכישה פרטית החל משנת 2000. החל מסוף שנת 2008 החיסון ניתן יחד עם החיסון נגד חצבת, חזרת ואדמת על ידי תרכיב משולב MMRV בשתי מנות: מנה ראשונה בגיל 12 חודשים ומנה שנייה בגיל 7-6 שנים (כיתה א') ^[41]מחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל, 60 שנות מעקב, 1951-2010, משרד הבריאות.

מספר אירועי התחלואה המדווחים בישראל ירד בשיעור דרמתי במהלך שנות התשעים ללא תכנית חיסונים כלל והגיעה לשפל של כ 300 אירועים מדווחים בלבד בשנת 1999 ^[42]מחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל, 60 שנות מעקב, 1951-2010, משרד הבריאות ^[43]דו"חות אפידמיולוגים שבועיים של המחלקה לאפידמיולוגיה, משרד הבריאות הסיבה לירידה זו היא בשל קלות המחלה אשר ברוב המקרים כלל לא הגיעה לידי דיווח. 

זאת ועוד, 98% מהצעירים בגיל גיוס לצה"ל נמצאו מחוסנים נגד אבעבועות רוח באופן טבעי ^[44]Yael Avrahami-Heller et al., Immunity to Varicella Zoster Virus in Young Israeli Adults, IMAJ, 2000 Vol. 2, p. 196-199..

ניתן לומר, אם כן, כי בישראל שררו תנאים חיוביים ביותר בהתמודדות עם נגיף האבעבועות ללא התערבות עם חיסונים: מחלה קלה יחסית המדווחת בשיעורים נמוכים מאד ומחוסנות טבעית של האוכלוסייה בזכות נוכחותו הטבעית של הנגיף בקרבנו.